L’avenir des EHPAD en France5/06/2015

Sommaire

Partie I : Configuration actuelle d’un EHPAD

I.1) Caractéristiques fondamentales ………………………………………………….

I.2) La dépendance …………………………………………………………………….
I.2.1) La grille AGGIR …………………………………………………………………
I.2.2) Les classifications du GIR ………………………………………………………
I.2.3) Le PATHOS ……………………………………………………………………..

I.3) Les revenus ………………………………………………………………………………………………………

I.4) Le contour réglementaire ……………………………………………………………………………………

I.5) Les aides financières ………………………………………………………………………………………..
I.5.1) L’OGD et l’ONDAM ……………………………………………………………
I.5.2) L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) ………………………………
I.5.3) L’aide pour le logement …………………………………………………………
I.5.4) L’Assurance maladie ……………………………………………………………

Partie II : Les contraintes liées à la configuration actuelle

II.1) L’environnement …………………………………………………………………

II.2) La création d’EHPAD ……………………………………………………………………………………

II.3) La médicalisation …………………………………………………………………………………………..

Partie III : L’avenir des EHPAD

III.1) Des métiers d’avenir …………………………………………………………….
III.1.1) Les professions médicales ……………………………………………………..
III.1.2) Les professions para-médicales ………………………………………………
III.1.2.a) Les professions de soins ……………………………………………………..
III.1.2.b) Les professions de rééducation ……………………………………………..
III.1.3) La filière administrative ………………………………………………………
III.1.4) Les professions du secteur social et médico-social …………………………..

III.2) L’avenir des allocations …………………………………………………………

III.3) L’externalisation, une opportunité ……………………………………………..

III.3) L’investissement …………………………………………………………………

Conclusion

Partie I

Configuration actuelle d’un EHPAD

I.1) Caractéristiques fondamentales

La plateforme de la prise en charge des personnes âgées est constituée de trois types d’établissements : les maisons de retraite, les logements-foyers et les unités de soins de longue durée (USLD). En 2012, selon les enquêtes réalisées par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), les pourcentages respectifs de leur capacité d’accueil affichent : 77,2 %, 17,9 % et 4,7%. Ce sont les maisons de retraite médicalisées compétentes, sur le plan réglementaire, dans la prise en charge des personnes de 60 ans et plus, en perte d’autonomie, qui ont le statut d’EHPAD. Cette compétence procède d’une convention tripartite, valable pour une durée de cinq ans, entre l’établissement, le Conseil général et l’Agence Régionale de Santé (ARS). Les accords portent notamment sur la qualité de la prestation en matière de soins et d’hébergement, avec les exigences que ce dernier requiert en commodités, ainsi que sur les ressources dont dispose l’établissement pour son fonctionnement. A cet effet est établie la gamme des tarifs à proposer aux résidents, comprenant trois catégories : hébergement, soins et dépendance. Ladite convention a évolué depuis sa mise en œuvre en 1997, et a adopté, en 2007, un nouveau schème en termes de soins médicaux, dénommé « pathossification » (cf. supra), lequel vise à répondre d’une manière plus pertinente à la dépendance.

Un EHPAD a la possibilité de disposer soit du statut juridique d’un établissement public soit de celui d’un établissement privé. Dans le premier cas, il peut être indépendant sinon fonctionner parallèlement à un centre hospitalier ou tout simplement à un établissement sanitaire. Sa capacité d’accueil est généralement importante. Dans le second, il peut avoir un but soit non lucratif (associatif), soit lucratif (à caractère commercial). Ce sont des configurations souvent de petite capacité. Actuellement, celles à caractère commercial prennent de plus en plus de l’envergure et s’orientent vers les personnes âgées à haut degré de dépendance.

En 2012, le secteur public représentait 43 % des EHPAD, le secteur privé à but non lucratif, 31 %, et le secteur privé commercial, 26 %.

Sur le plan économique, deux acteurs régissent le fonctionnement d’un EHPAD. Le premier opère dans le cadre de l’exploitation de l’établissement, embrassant dès lors les domaines de son activité, de son financement et de son extension. Le second intervient au niveau de l’immobilier en concédant l’établissement (en tant que bien immobilier) au premier, moyennant un loyer.

I.2) La dépendance

La dépendance, dans le contexte de l’EHPAD, est la situation d’une personne qui ne peut plus assurer par lui-même l’accomplissement des menus actes quotidiens, autrement dit, des activités essentielles de la vie quotidienne. Régis Gonthier, gériatre et membre de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), entend par là l’« impossibilité ou la difficulté durable d’accomplir seul et sans aide les gestes de la vie quotidienne et de participer normalement à la vie sociale. Le degré de cette dépendance est évaluable à partir de la grille AGGIR ou « Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources » et des GIR « Groupes Iso-Ressources ». Les soins y afférents sont déterminés par le PATHOS. Tous ces référentiels constituent, pour les établissements et les autorités de tarification, un moyen de s’entendre entre eux en termes de dépendance, de soins et d’allocations financières correspondants. Leur mise en œuvre doit ainsi être d’une grande méticulosité. D’où la nécessité de motiver le personnel dans l’exécution de cette tâche.

I.2.1) La grille AGGIR

L’AGGIR ou « Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources » est un procédé qui consiste à évaluer le niveau d’autonomie d’une personne âgée. Il s’agit d’observer les activités que la personne âgée est capable d’effectuer d’une manière autonome et d’y attribuer une valeur de référence :

– A, si la personne est totalement et habituellement autonome.
– B, si elle l’est partiellement.
– C, si elle ne l’est pas du tout.

Dix aptitudes, appelées « variables discriminantes », sont considérées avec attention dans cette perspective :

– Cohérence de la conversation et du comportement.
– Bon repérage dans le cadre spatio-temporel.
– Prise en charge par le patient lui-même de la toilette du corps.
– Habillage de son corps, en choisissant lui-même ses vêtements, et déshabillage au moment opportun.
– Capacité à manger seul en se servant lui-même des repas mis à disposition.
– Maîtrise de l’hygiène de l’élimination urinaire ou fécale.
– Maîtrise des activités de transferts : se lever, se coucher et s’asseoir.
– Déplacements au moyen, ou non, d’une canne, d’un déambulateur, d’un fauteuil roulant, à l’intérieur de l’établissement.
– Déplacements à l’extérieur de l’établissement par les voies appropriées.
– Aisance dans l’usage des moyens de communication.

I.2.2) Les classifications du GIR

A partir des résultats de l’AGGIR, les niveaux de dépendance sont rassemblés en six groupes appelés GIR ou « Groupes Iso-Ressources », lesquels permettent de catégoriser fonctionnellement les personnes accueillies dans un EHPAD. Les GIR, allant de la classification 1 à 6, sont répartis du moins autonome au plus autonome.
Le GIR 1 est composé de personnes âgées astreintes à demeurer au lit ou dans un fauteuil, atteintes gravement au niveau mental, et qui, de ce fait, requièrent le soutien permanent d’un personnel qualifié dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 2 se réfère à deux types de personnes âgées. Le premier est astreint à demeurer au lit ou dans un fauteuil et est partiellement atteint au niveau mental. La prise en charge n’affecte pas en totalité les menus actes quotidiens. Tandis que le second possède les facultés nécessaires pour se déplacer par lui-même mais est gravement atteint au niveau mental.
Le GIR 3 concerne les personnes âgées dont la santé mentale est au top mais qui ont besoin de l’intervention, permanente ou intermittente, d’un personnel qualifié, dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 4 comprend également deux types de personnes âgées. L’un n’a pas la capacité de se lever ou de se coucher par lui-même, et doit également faire appel à une intervention d’autrui pour s’habiller ou se laver. Par contre, il possède les facultés nécessaires pour se déplacer seul à l’intérieur son logement. L’autre peut aussi se déplacer par lui-même mais sollicite de l’aide pour manger et exécuter les activités corporelles.
Le GIR 5 renvoie aux personnes âgées dont les aides nécessaires sont limitées et bien définies.
Le GIR 6 inclut les personnes âgées entièrement autonomes dans les menus actes quotidiens.

I.2.3) Le PATHOS

Le PATHOS est un cadre de référence pour les soins nécessaires aux différentes maladies dont une personne âgée prise en charge, en établissement ou à domicile, souffre. Le médecin attitré repère, au premier abord, sur un répertoire de 50 ensembles de symptômes de maladies, ceux qui concernent la personne en question. Ensuite, à chaque ensemble ou état pathologique déterminé, l’on fait correspondre le profil thérapeutique qui lui sied. Ce dernier est choisi parmi les douze possibilités de profils hiérarchisant la gravité de l’état de la maladie. Les cas cliniques rencontrés en gériatrie sont ainsi circonscrits dans le cercle de toutes les combinaisons possibles de couples « état pathologique-profil ». Ce qui permet alors de se fixer sur les intervenants auxquels il faut recourir pour soigner le patient, parmi ceux qui suivent :

– Le médecin ;
– Le psychiatre ;
– L’infirmier ;
– Le spécialiste en rééducation ;
– Le psychothérapeute ;
– Le biologiste ;
– Le spécialiste en imagerie ;
– La pharmacie.

I.3) Les revenus

Les revenus des EHPAD sont composés des trois catégories de tarifs susmentionnés.

➢ Le tarif soins (environ 20 % du chiffre d’affaires), variant selon les structures et non assujetti à la TVA, est assumé en totalité par l’Assurance-maladie. Il supporte les frais correspondant à la médicalisation de l’établissement, autrement dit à la rémunération du personnel médical et paramédical qui y prodigue leur savoir-faire.

➢ Le tarif dépendance (environ 10 % du chiffre d’affaires) finance les dépenses liées à toutes les formes de services dont a besoin le résident en perte d’autonomie, et ce, excluant les soins médicaux. Le montant est évalué en fonction de la grille AGGIR.

Le Conseil général s’acquitte en partie des frais correspondants à la dépendance, sous forme d’un subside octroyé à l’établissement, suivant les clauses de la convention tripartite évoquée infra. Le reste revient au résident qui doit honorer l’équivalent du tarif GIR 5 et 6, quel que soit son degré de dépendance. Le résident de la catégorie GIR 1 à 4 bénéficie de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) pour le paiement du reliquat du montant qui lui est affecté après déduction du montant relatif au tarif GIR 5 et 6 tel qu’il vient d’être énoncé.

➢ Le tarif hébergement (environ 70 % du chiffre d’affaires), dont la décision fixant le montant est laissée à la libre initiative de l’établissement, garantit les services liés à l’hôtellerie, à la restauration, à l’entretien et aux divertissements. Il est assumé par le résident ou sa famille sauf si l’établissement bénéficie d’une aide sociale. Dans ce cas, c’est l’Agence Régionale de Santé (ARS) qui détermine le montant dudit tarif, et le résident peut jouir de l’Allocation Personnalisée au Logement (APL) ou de l’Allocation de Logement Social (ALS). La tendance est actuellement à la baisse quant au pourcentage de 70 % évoqué plus haut pour la part qu’occupe ce tarif sur le chiffre d’affaires global de l’établissement. En effet, la médicalisation de ce dernier génère des charges qui handicapent sensiblement les revenus y afférents, surtout si la structure n’est pas habilitée à l’aide sociale.

I.4) Le contour réglementaire

➢ C’est la loi 75-535 du 30 juin 1975 qui régit à la base un EHPAD : sa création, son extension et ses orientations au niveau social et médico-social. L’autorisation d’existence qui lui est alors octroyée est valide pour quinze ans. Une convention tripartite entre le Conseil général, l’Agence Régionale de Santé (ARS) et l’établissement en question figure dans les obligations de ce dernier lors de sa création. Les clauses y afférentes ont déjà été évoquées dans le paragraphe « Caractéristiques fondamentales ».

Retouchée en 2002, ladite loi stipule également la structuration du secteur ainsi que les droits dévolus au résident. Aux termes d’une réglementation mise en place en 1990, un contrat doit être conclu entre l’établissement d’accueil et ce dernier au moment de son admission. Y apparaît à cet effet le montant relatif aux services qui lui sont accordés, lequel ne doit pas accuser une augmentation au-delà d’un pourcentage autorisé, d’une année à une autre.

➢ La tarification et le financement des EHPAD sont évalués suivant de nouvelles procédures mises en place par le décret 2001-388 du 4 mai 2001. A cet effet, les montants établis sont respectivement en corrélation avec les degrés de dépendance pris en considération. Ce qui permet de parfaire la qualité des soins et services proposés.

➢ Un projet pour ramener tous les modes de tarification des EHPAD à un « tarif plafond » est en cours de réalisation depuis 2008. Il s’agit de la convergence tarifaire. Certains établissements connaîtront ainsi une tarification à la baisse tandis que d’autres à la hausse. En 2014, 27 % des EHPAD PNL et 30 % des EHPAD publics étaient déjà en convergence tarifaire. L’enjeu de ce processus est certes important en matière d’équité au niveau de l’allocation des ressources, mais il tient surtout à la conception de la « responsabilisation » des gestionnaires. En effet, par ce procédé de la convergence tarifaire, ces derniers sont conviés à rechercher pour leur établissement une harmonie entre les ressources et les dépenses. Ce qui va les contraindre à mettre en place une politique d’accueil des personnes âgées en fonction des dépendances qu’ils sont à même de prendre en charge.

➢ Bien que la fixation du tarif hébergement soit laissée à l’initiative de chaque structure, son augmentation est soumise à une mesure stipulée par un arrêté ministériel.

➢ Ceci étant, depuis août 2010, la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) a intégralement modifié les instructions autour de la création, de l’extension ou de la transformation d’un EHPAD. Elle sollicite l’élaboration d’un cahier de charges précis en adéquation avec les caractéristiques sociales, géographiques, et avec le bassin d’emploi du lieu envisagé pour l’implantation de l’établissement. Dans cette perspective, la décision relative à tout projet s’y rapportant ne revient plus aux opérateurs mais à l’autorité de tutelle qui procède par appel d’offres. Ainsi donc, cette loi stipule pour la création d’un EHPAD une démarche réglementaire qui mette en compétition des projets. Cette décision va dans le sens d’une cohérence entre les nécessités ressenties au niveau régional et départemental par rapport à la prise en charge des personnes âgées au sein d’un établissement, et les compétences financières et techniques dont disposent les opérateurs pour y répondre.

I.5) Les aides financières

I.5.1) L’OGD et l’ONDAM

Dans une dimension plus large, c’est l’Objectif Global des Dépenses (OGD) qui assume le financement des EHPAD. Les régimes d’Assurance Maladie (ONDAM) y apportent leur contribution, ainsi que la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) dans une proportion d’environ 39 %.
La portion correspondante aux EHPAD dans l’OGD accuse respectivement sur les 3 années 2011 à 2013, un pourcentage de :
– 80% ;
– 79% ;
– et 81%.

Ainsi, de 2012 à 2013, le financement des EHPAD a connu une progression manifeste qui s’expliquerait par l’affermissement de la médicalisation et la création d’EHPAD supplémentaires.

I.5.2) L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)
Entrée en vigueur le 1er janvier 2002 en application des lois du 20 juillet 2001 et du 1er avril 2003, elle est le substitut de la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) laquelle ne s’adressait qu’aux personnes du GIR 1 à 3, autrement dit en perte totale d’autonomie. Ainsi, les bénéficiaires de l’APA forment une étendue plus large en rapport avec la PSD.
Payée par les Conseils Généraux, l’État et les Caisses de sécurité sociale, elle concerne toute personne âgée de 60 ans et plus, résidant en France, en EHPAD, à domicile, en famille ou chez un tiers, qui se trouve dans l’incapacité d’assumer les conséquences du manque ou de la perte d’autonomie liés à son état physique ou mental.
Elle contribue à l’acquittement des frais occasionnés par la dépendance de ces personnes, qu’elles soient en EHPAD ou à domicile. Elle est ajustée à leurs besoins quel que soit leur revenu. Elle est donc individualisée et revêt un caractère équitable sur l’ensemble du territoire national. Son montant est proportionnel au degré de dépendance évalué selon la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources). L’appréciation de ce degré de dépendance du demandeur est opérée par le médecin coordonnateur de la structure ou par tout autre médecin conventionné.
C’est le Président du Conseil Général qui certifie son octroi après étude du dossier du demandeur au niveau d’une commission qu’il dirige lui-même. Cette commission est formée par une délégation du département (dont un médecin du Conseil Général) et des services de sécurité sociale (dont un médecin de la caisse primaire d’assurance maladie).
L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), calculée au niveau national suivant une échelle préétablie, ne couvre pas la totalité du tarif dépendance. Elle constitue le solde de ce dernier après déduction du ticket modérateur que constitue l’apport financier obligatoire de l’allocataire. Le montant de ce dernier tient compte du revenu du bénéficiaire. La convention tripartite citée infra permet parfois à l’établissement de jouir d’une APA accordée par le Conseil général sous forme de dotation globale. Cela ne déroge pas pour autant de l’obligation du ticket modérateur.
Une réforme du financement de la dépendance est en gestation depuis 2011. Elle vise à satisfaire les demandes et à maintenir à long terme l’octroi d’allocations surtout à l’endroit des plus démunis. Mais l’exploration de ses tenants et aboutissants semble encore nécessiter aujourd’hui de longs débats. La dernière mesure prise en la matière figure dans le Projet de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2013 (PLFSS). Il s’agit d’une « participation » financière dénommée Contribution Additionnelle de Solidarité pour l’Autonomie (CASA), qui affecte les pensions des retraités imposables.

I.5.3) L’aide pour le logement

L’Aide Personnalisée au Logement (APL), l’Allocation de Logement Social (ALS) ainsi que l’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) concourent, comme leur désignation l’indique, au niveau du tarif hébergement. La première forme d’aide est au profit des personnes âgées hébergées en EHPAD dans la mesure où l’établissement dans lequel elles séjournent est conventionné. Le montant est en fonction de leurs ressources financières, des dépenses correspondant à leur logement, et du lieu d’implantation de l’établissement. La deuxième allocation est accordée aux personnes âgées qui ne jouissent pas de l’APL, qui séjournent dans un établissement non-conventionné, et ce, en fonction de leurs ressources. La troisième touche les personnes de 65 ans et plus. Elle est aussi soumise à des conditions relatives au statut de l’établissement et aux moyens financiers de l’allocataire.
Malgré leur souhait de vivre dans un logement qui épouse leurs aspirations, les personnes âgées sont confrontées à l’augmentation importante des prix des maisons ou des appartements, ainsi que du montant des loyers ou des charges locatives. Par ailleurs, les revenus modestes à qui reviennent normalement les logements sociaux, ne sont guère satisfaits étant donné le nombre restreint de ces derniers. Sinon, les logements existants s’accommodent mal aux états pathologiques des personnes âgées.
Ces allocations au niveau de l’hébergement, comme d’autres encore, ont donc été mises en place pour venir en aide aux nombreuses personnes âgées incapables d’honorer les frais y afférents avec ce qu’elles gagnent de leur propre pension. Elles consistent ainsi à alléger la charge financière, entre autres, des pensionnaires en EHPAD, en matière d’hébergement. Il faut cependant être conscient que les subventions octroyées à ce titre ne sont pas les mêmes pour chaque établissement.

I.5.4) L’Assurance maladie

Elle prend en charge le tarif soins qu’il verse aux établissements sous forme de dotation globale non assujettie à la TVA. A cet effet, quatre options sont proposées à ceux-ci, lors de la signature de la convention tripartite, à savoir, l’option partielle avec ou sans PUI (Pharmacie à Usage Intérieur) et l’option globale avec ou sans PUI. La première permet la couverture de la :

– la rémunération du médecin coordonnateur ;
– la rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés ;
– la rémunération des infirmiers libéraux ;
– 70 % des rémunérations des Aides-soignants (AS) et Aides-médicaux-psychologiques (AMP).
La seconde :
– la rémunération du médecin coordonnateur ;
– la rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés ;
– la rémunération des infirmiers libéraux ;
– 70 % des rémunérations des Aides-soignants (AS) et Aides-médicaux-psychologiques (AMP) ;
– la rémunération des médecins généraliste libéraux et des médecins salariés ;
– la rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ;
– les examens de biologie et de radiologie, autres que ceux nécessitant un recours à des équipements lourds.

L’option PUI intègre les médicaments dans la dotation soins.

Au 31 décembre 2013, l’option tarifaire la plus adoptée était l’option partielle sans PUI avec 71% des EHPAD. Sinon, 3% seulement des EHPAD ont préféré l’option partielle avec PUI. La différence est importante. Les EHPAD qui ont choisi l’option globale sont, par contre, plus ou moins contrebalancés dans leur répartition « avec ou sans PUI ». Ceci dit, les structures qui ont adopté l’option globale avec PUI restent majoritaires : ce qui traduit la volonté des EHPAD à avoir à sa disposition une panoplie complète, entre autres, de prestations paramédicales et de médicaments.

Le tarif soins des EHPAD comprend également, depuis 2008, une liste de matériels à usage médical tels que les fauteuils roulants par exemple, laquelle a été établie par un arrêté ministériel. Et ce, indépendamment de l’option tarifaire adoptée.

La valeur de la dotation octroyée par l’Assurance maladie ne peut aller au-delà d’un montant plafond, résultat d’une équation faisant intervenir comme variables le coût de la dépendance des résidents par rapport au GMP (GIR Moyen Pondéré) et celui des soins par rapport au PMP (PATHOS Moyen Pondéré). Il revient au médecin coordonnateur de déterminer ces GMP et PMP, lesquels seront ensuite ratifiés, le premier par un médecin de l’Assurance maladie, le second par un médecin de l’Agence Régionale de la Santé.

L’existence des APA ainsi que des dotations de l’Assurance maladie ont permis de peser avec plus de précision le poids de la charge financière que représentent les personnes âgées dépendantes. La mise en place, en 2004, de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) provient de cette prise de conscience. Aujourd’hui, l’on se rend compte que cette nouvelle ressource ne résout pas encore réellement le problème financier posé par la dépendance.

Partie II

Les contraintes liées à la configuration actuelle

II.1) L’environnement

Les phénomènes démographiques actuels, d’une part, à savoir l’allongement de la durée moyenne de vie et l’augmentation de la moyenne d’âge grâce à l’élévation du niveau de vie, ainsi que l’arrivée à l’âge de la retraite de la génération du baby-boom, d’autre part, annoncent le vieillissement galopant de la population française. Les projections de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) prévoient un effectif de la population française de 60 ans et plus, de l’ordre de 17,3 millions en 2020 ; de 21,9 millions en 2040 ; et de 23,5 millions en 2060. La dépendance va généralement de pair avec l’augmentation en âge. Cette tendance rend a priori les EHPAD incontournables. D’autant plus que des facteurs socioculturels tels que la dispersion des composantes familiales laquelle limite la mobilité et la disponibilité de celles-ci, les nouvelles formes qu’a prises la cellule familiale, la diminution du nombre d’aidants informels, obligent les personnes âgées en perte d’autonomie à recourir aux EHPAD.

Il est cependant difficile d’évaluer aujourd’hui d’une manière rationnelle cet accroissement supposé de la dépendance. En effet, le rallongement de la durée moyenne de vie sous-entend un meilleur traitement de l’individu au niveau de la santé. Ce qui entraîne, ipso facto, une réduction du taux de prévalence.

Concernant les aidants informels, il s’agit de personnes non professionnelles qui proposent leurs aides aux personnes âgées dépendantes dans les menus actes quotidiens, des femmes et d’hommes âgés de 50 à 79 ans. D’après les données de l’INSEE et de la DRESS, ils verront leur nombre à la baisse à l’orée de 2040. En effet, les femmes constituaient, en 2007, les 50 % de cette population particulière, tandis que les hommes formaient les 25 %. Une évolution de 2,3 % est prévue, en 2040, pour les premières, et elle serait de 4,2 %, pour les seconds.

Outre cela, ce recours supposé aux EHPAD, suite à l’évolution de la cellule familiale et à la diminution du nombre d’aidants informels, est à bémoliser car la question sociale demeure un des points cruciaux qui freine les demandes en EHPAD. Selon un rapport de la Cour des comptes, l’effectif des personnes qui ont profité de l’aide sociale par rapport à l’ensemble de la capacité des places pouvant jouir de l’aide sociale a diminué de 4,2 %, de 1996 à 2003. Parallèlement à cette réalité, la solvabilité constitue, pour les familles, un obstacle à une admission de leurs parents en EHPAD. Les séjours en établissement accusent la plupart du temps un montant si élevé que le « reste à charge » qui en résulte est impossible à honorer pour les faibles revenus. A titre d’exemple, d’après les résultats statistiques de l’INSEE-DGI, en 2012, le reste à charge moyen en EHPAD privé commercial des 65-74 ans atteint les 22’000 euros en moyenne par an, et celui des 75 ans et plus, 21’550 euros. A cela s’ajoutent des paramètres tels que les nombreuses exigences réglementaires difficiles à supporter pour les établissements et qui les obligent à augmenter démesurément les tarifications afin de répondre en même temps aux exigences également de leur sécurisation. La liste des obstacles aux demandes en EHPAD n’est pas ici bien évidemment exhaustive mais elle nous permet d’appréhender l’insatisfaction de la population par rapport à la prise en charge des personnes âgées en établissement. Plus précisément, cette frange insatisfaite accuse un pourcentage de 67 %. Cet état de fait contraint les demandeurs à demeurer à domicile.

Le montant des dépenses de l’Assurance maladie impliquées dans les soins médicaux apportés aux personnes âgées dépendantes, à domicile (Services de Soins à domicile : SSAD) ou dans un établissement, a toujours connu un accroissement d’année en année. Toutefois, avec la crise des financements publics et la pression sur les dépenses publiques qui s’ensuit, l’évolution du montant en question a été notablement ralentie.

II.2) La création d’EHPAD

Etant donné la nouvelle donne sociodémographique et socioculturelle relevée ci-dessus, la création d’EHPAD s’avère être une nécessité, voire une obligation. Cependant, des entraves semblent encore embarrasser actuellement le mouvement dans cette direction.

Il y a d’abord l’aide à domicile qui justifie aujourd’hui une raison d’être à ne pas sous-estimer. Nous venons d’évoquer la politique volontariste de maintien à domicile. Son développement apparaît essentiel et en appelle donc à un encadrement opérant.

Par ailleurs, les établissements du secteur public ainsi que ceux du privé à but non lucratif n’ont pas toujours le potentiel requis pour une création d’établissements. Ils doivent absolument recourir à un investissement privé s’ils veulent emprunter cette voie. Le secteur commercial est apparemment le seul habilité à aller dans cette perspective. Force est de constater cependant que les établissements de ce secteur proposent une tarification à tendance excessive pour les portefeuilles des utilisateurs. Ce qui sous-entend, en passant, qu’une politique visant à privatiser une activité sociale est a priori vouée à l’échec. Toutefois, dans lesdites structures, les usagers ont toute latitude de revendiquer une qualité ad hoc des services et des soins qui leur sont offerts.

Ceci dit, une concurrence et une compétition sont indispensables pour encourager les directeurs, les gestionnaires d’EHPAD, ou tout autre organe de décision au niveau de ces établissements, non seulement à optimiser leur performance en termes de qualité et de prestations mais également à rendre effectif leur projet d’extension. Cette perspective permettrait aux clients d’opérer un choix conscient et assumé de la structure qu’ils veulent intégrer. Ce qui produirait, en tout cas, comme effet, une diminution des critiques qui détériorent actuellement l’image des EHPAD, qui sont véhiculées et amplifiées par les médias. A cet effet, d’ailleurs, la communication régulière, à la population, des résultats positifs des enquêtes sur la réalité de la vie des résidents en EHPAD devient une obligation. A l’exemple de cette enquête effectuée, il y a trois ans de cela (2012), par la DREES (Direction de la recherche, d’études, de l’évaluation et des statistiques), qui affiche les résultats suivants : 86 % des personnes âgées résidant en EHPAD apprécient « bien » ou même « très bien » les services et soins qui leur sont offerts, et 90 % des proches de ces personnes-là estiment que leurs parents sont « comblés », voire « très comblés ».

Bref, il est urgent de façonner une stratégie efficace en matière de création d’EHPAD pour faire face aux contraintes que nous venons d’évoquer. La création d’établissement devant être l’affaire de tous les secteurs : public, associatif ou commercial. Malgré le nombre considérable de personnes aspirant à être soignées ou accompagnées à domicile, des maladies ou certaines formes de dépendance nécessitent qu’elles soient intégrées dans un établissement médicalisé, là où il existe un personnel compétent pour les prendre en charge au quotidien.

II.3) La médicalisation

Dans sa recherche du bien-être en matière de santé, la société recourt aux procédés médicaux ad hoc. Ce qui explique la hausse effrénée des dépenses de santé. Les EHPAD ne sont pas en reste par rapport à cette tendance. L’augmentation en effectif de la catégorie de la population âgée de plus de 60 ans et la diversification des pathologies qui accompagnent le phénomène en sont une des raisons. Dans la revue « Etudes et résultats », n°515, du mois d’août 2006, les enquêtes de la DRESS affichent les résultats suivants : « En EHPAD, les résidents très dépendants (GIR 1 et 2) cumulent en moyenne huit pathologies, contre six pour les personnes peu ou pas dépendantes (GIR 5 et 6). Ils sont plus fréquemment atteints de démence (56 %) et d’incontinence urinaire (55 %) alors que les résidents en GIR 3 et 4 (modérément dépendants) souffrent surtout d’hypertension artérielle (50 %) et d’insuffisance cardiaque (31 %). » Les pouvoirs de décision au sein de ces établissements ont donc bien compris le lien logique entre les deux réalités : vieillissement de la population et diversification des pathologies chroniques. De ce fait, une médicalisation adéquate et de plus en plus forte, est requise, autrement dit, les structures se doivent d’être à même de répondre aux attentes et aux besoins des personnes âgées dépendantes.

Cette évolution de la médicalisation est facile à saisir ne serait-ce qu’au regard des changements opérés au niveau de la détermination précise de la dépendance (au travers de l’AGGIR et des GIR), non seulement en vue d’une prise en charge plus adéquate et performante de la personne âgée en perte d’autonomie, mais aussi pour une maîtrise authentifiée (au travers des coupes PATHOS) des dépenses en matière de santé. A ce titre, nous allons évoquer dans les paragraphes qui suivent le cheminement parcouru par cette médicalisation des EHPAD afin de cerner les défis actuels et surtout dans un avenir proche, voire même à long terme.

L’ancien système de médicalisation établi en 1975 et appliquée en 1977 se reposait sur deux piliers : la médicalisation de base (le forfait de soins courant) et la médicalisation renforcée mais partielle (section de cure médicale). Vingt-quatre ans après, en 1999, un autre système se met en place et prend effet en 2000. C’est le système de médicalisation actuelle. Quatre options y sont proposées : l’option partielle (médicalisation par la présence de professionnels paramédicaux) avec ou sans PUI et l’option globale (médicalisation par la présence de professionnels et par la prise en charge de nombreux soins médicaux) avec ou sans PUI (cf. la sous-partie sur L’Assurance maladie). L’on peut déjà percevoir à travers ce renouvellement du système une réelle volonté d’assumer pleinement l’accompagnement, et les soins médicaux y afférents, des personnes âgées dans leur perte d’autonomie. Autrement dit, une détermination pour prendre en main, sur le plan médical et paramédical, la diversité des pathologies que ces dernières présentent.

Cependant, force est de constater aujourd’hui que cette évolution de la médicalisation des EHPAD telle qu’évoquée ci-dessus est nettement en deçà de sa vitesse de croisière par rapport à l’envergure de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, sur le plan médical et paramédical. En effet, la réflexion gouvernementale donne lieu à des tergiversations, à des invalidations, à des refontes, bref, à des renvois constants de la prise de décision au niveau des ministères quant aux tenants et aboutissants de cette médicalisation en matière de finance. Des renvois dus particulièrement à une impossibilité de trouver une solution aux problèmes qu’affrontent les caisses d’assurance maladie, à une insuffisance de moyens pour réagir face aux pressions exercées par les corps médical et paramédical. Mais il faut reconnaître qu’une des raisons de ce retard de l’évolution de la médicalisation des EHPAD résulte également de la défaillance des établissements dans l’exécution des coupes PATHOS. Une défaillance provenant d’une insuffisance de personnes habilitées à le faire.

Cet atermoiement provient peut-être aussi d’une tendance latente à limiter les actions des établissements dans un cercle médico-social, autrement dit, d’un refus de donner aux EHPAD une image trop hospitalière. Il faut admettre en effet que trois profils d’établissement s’interfèrent dans les EHPAD : il y a, il est vrai, le profil hospitalier avec ce que cela suppose de médicalisation, mais les deux autres ne sont pas de moindre importance : le profil hôtelier et l’architecture que cela requiert en termes d’accueil, d’humanisation, et d’animation, et, le profil domicile en rapport avec la vie sociale de la personne hébergée : sa dignité, son intimité, sa liberté, son autonomie, sa sécurité, voire sa citoyenneté. Il est inconcevable de donner de la valeur à l’un plus qu’à l’autre, et pourtant une des raisons de la lenteur du processus de médicalisation des EHPAD en découle.

Toujours est-il que la voie de la médicalisation ayant été adoptée par tous les EHPAD, sans exception, il ne sera plus possible de marcher à reculons. Les expériences, au fil des ans, dans la prise en charge de la dépendance, et les charges financières que celle-ci a impliquées, ont conduit inévitablement à des prises de décision irréversibles. Et ce, au niveau de l’échafaudage d’une stratégie qui réponde aux attentes des personnes âgées en perte d’autonomie, et qui assure également la viabilité des établissements sur le plan budget. C’est ainsi qu’ont été élaborés l’AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources) (cf. infra) et le GIR (Groupe Iso-Ressources) en 1997. Rappelons en passant qu’un des objectifs principaux de la mise en place de ces outils était d’obtenir un financement complémentaire pour les EHPAD. Deux années après, en 1999, lesdits outils ont été ratifiés par les autorités compétentes, comme un élément essentiel dans la mise en œuvre de la nouvelle réforme des EHPAD. Et puis, le nouveau système de médicalisation cité ci-dessus, avec ses quatre options tarifaires : option partielle avec ou sans PUI et option globale avec ou sans PUI, a été établi. Les EHPAD ont manifesté un parti pris pour l’option partielle, pour la bonne et simple raison que la différence entre les dotations respectives des deux options, n’était pas suffisamment significative pour leur donner une plus large marge de manœuvre. Avec l’option partielle, en effet, il n’est pas possible de gérer efficacement les dépenses puisque l’établissement ne les a pas directement en charge. Cette option ne prend pas en considération non seulement les frais relatifs aux médecins libéraux traitants, médecins généralistes, mais aussi ceux relevant des médicaments, des analyses réalisées en laboratoire, de la radiographie, et des autres examens médicaux concernant les personnes âgées hébergées. Par ricochet, suite à cette constatation du comportement des EHPAD face au nouveau système de médicalisation, le gouvernement a réagi : il a octroyé une faveur à l’option globale en proposant un écart de dotation estimé à 40 %, afin de faire basculer le choix des EHPAD. Plus tard un outil complémentaire : le PATHOS dont la dimension médicale est encore plus affirmée, a été mis en œuvre. La création du PATHOS ainsi que le développement du Plan Solidarité Grand Age, allaient dans le même sens que celle de l’AGGIR : répondre plus pertinemment à la dépendance. Dès lors a été manifestée une résolution d’insérer les médicaments dans les options, et bien plus encore, de rendre obligatoire l’option globale aux EHPAD prenant en charge les personnes âgées très dépendantes. Cette démarche qui aspire résolument à la prise en compte des médicaments dans les dotations en soins, reflète tout simplement ce souhait des EHPAD d’englober dans un même ensemble tout ce qui a trait, sur plan médical et paramédical, aux besoins des personnes âgées dépendantes. L’objectif est d’avoir une réelle et totale maîtrise des dépenses de santé. D’ailleurs, cette tendance à croire que la dépense en médicaments des personnes âgées est onéreuse face au reste, n’est nullement fondée. En effet, l’Avis du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, adopté à l’unanimité le 22 avril 2010, s’exprime en ces termes dans la partie « Vieillissement, longévité et assurance maladie » : « Les dépenses de santé des « moins de 60 ans » (environ 54 %) restent ainsi globalement supérieures à celles des « 60 ans et plus ». Autre exemple : les dépenses du jeune âge (moins de 10 ans) représentent une somme équivalente à celles du grand âge (85 ans et plus). »

Cette volonté de mettre en place un dispositif qui contribue à la maîtrise des dépenses de santé implique une nécessité d’affermir le fonctionnement médical des établissements. C’est dans cette perspective que le statut du médecin coordonnateur a été remanié. Des précisions, voire des renforcements, ont été apportés sur l’objet de ses missions. Ses tâches ont été intensifiées, en termes de volume horaire et de pouvoir de prescription, plus particulièrement dans les EHPAD qui hébergent des personnes âgées en très grande dépendance.

La médicalisation des EHPAD s’avère donc être un phénomène irrévocable comme nous l’avons fait comprendre au départ. C’est dans cette perspective qu’un décret portant le N°2010-1731 a été édicté le 30 décembre 2010, stipulant la conformité d’un contrat conclu entre un professionnel de santé exerçant à titre libéral dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, et cet établissement, aux contrats types fixés par arrêté des ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et des Personnes âgées. La teneur dudit contrat explicite les engagements suivants entre les signataires : « les modalités d’intervention du professionnel de santé dans l’établissement et de transmission d’informations relatives à cette intervention, les modalités de coordination de soins entre le professionnel de santé et le médecin coordonnateur de l’établissement ainsi que la formation de ce professionnel. » Lesdits engagements ont pour objectif la mise en place d’une collaboration fructueuse entre les principaux intervenants auprès d’une personne âgée dépendante, à savoir, son médecin traitant, l’EHPAD et le médecin coordonnateur de l’établissement. Les exigences qui en découlent sont importantes en termes de qualité de prestation. Tout d’abord, les deux signataires doivent transmettre systématiquement à qui de droit toutes les informations qu’ils détiennent sur chaque personne âgée dépendante prise en charge, et garantir la fonctionnalité de l’organisation au niveau des interventions auprès de cette dernière. Dans cette perspective les entrées et sorties du médecin traitant sont chaque fois signalées pour faciliter la communication. Ensuite, les EHPAD doivent s’astreindre à des obligations qui se résument en deux points : 1) demeurer transparent par rapport à son mode de fonctionnement, surtout à l’égard du médecin traitant ; il lui est recommandé, à cet effet, de fournir la documentation correspondante ; 2) adopter une procédure suffisamment flexible pour offrir au médecin traitant la liberté qui lui revient lors de ses interventions auprès d’un patient. Puis, parallèlement à ces obligations, il y a aussi celles du médecin traitant. Lorsqu’il prend en main un patient, il confectionne un dossier dont la teneur mentionne la nature de ses interventions et les soins dispensés. Il ne doit pas borner ces soins qu’il prodigue aux horaires fixés par l’emploi du temps de ses interventions au sein de l’établissement. Il est tenu de garantir, en cas d’urgence, les soins requis par le patient en dehors de ces heures de permanence. D’où la nécessité de communiquer ses coordonnées ou celles de son remplaçant en cas d’absence. D’ailleurs, il est formellement sollicité pour intégrer la vie médicale de l’établissement. Le contrat l’engage à adhérer au projet d’établissement et spécialement au projet de soins des EHPAD.

Le décret ne concerne pas seulement le médecin traitant libéral mais aussi le masseur-kinésithérapeute et tout autre personnel de santé libéral, appelé à exercer dans les EHPAD. Il en résulte une approche beaucoup plus exigeante des interventions médicale et paramédicale auprès des pensionnaires. Il s’ensuit également que l’établissement devient un lieu de communication, de partage, d’implication personnelle et communautaire, lesquels élargissent son horizon et enrichissent ses expériences dans les domaines médical et paramédical. Entre autres, ses activités se spécialisent, ses professionnels augmentent en nombre.

L’arrêté du 30 décembre 2010 susmentionné stipule également ce qui suit : « Dans le respect de la législation, l’EHPAD respecte la liberté des résidents de choisir leur médecin traitant qui, pour pouvoir intervenir au sein de l’EHPAD, conclut avec celui-ci le présent contrat. » « Dans le cas où le résident n’aurait pas de médecin traitant, l’établissement lui propose, à titre informatif, la liste des médecins traitants intervenant dans l’EHPAD signataires dudit contrat. » Il y a donc, au bénéfice du résident, une liberté dans le choix de son médecin traitant mais cela n’empêche tout de même pas la contractualisation obligatoire de cet intervenant médical. Cette liberté offerte au client est dans l’intérêt de l’établissement non seulement pour remédier au problème des maltraitances à l’égard des pensionnaires, véhiculé par les médias, mais aussi et surtout pour contribuer à l’optimisation de la qualité de sa prestation.

Au rythme où évolue leur médicalisation, aussi lent soit-il, les EHPAD revêtiront, peu à peu, une configuration ayant des points communs avec celle d’un hôpital. Ce qui les conduira à travailler en étroite collaboration avec un hôpital ou une structure sanitaire quelconque, publique ou privée, en partenariat ou sous forme de conventions bipartites, ou encore par le biais des services de l’hospitalisation à domicile.

Une médicalisation plus forte fait appel, cela va sans dire, à un personnel d’encadrement et d’accompagnement qualifié, spécialisé, dans l’intervention auprès des pensionnaires de plus en plus dépendants. Le recrutement d’un tel personnel entraîne inévitablement une augmentation de la masse salariale. D’autant plus que ces salariés doivent être formés, voire fidélisés pour que leur apport soit bénéfique, à long terme, à l’établissement. Leur embauche pèse lourd sur la balance des charges d’exploitation et affecte ainsi le chiffre d’affaires. Il n’est pas seulement question d’embauche mais c’est la structure même qui nécessite une professionnalisation dans le domaine médical. D’où une réorganisation totale de son organigramme avec tout ce que cela a de conséquences sur les finances : augmentation des heures de travail du médecin coordonnateur, du psychologue, etc.

Au vu des coûts afférents à la prise en charge des personnes âgées très dépendantes, la tarification se basant sur l’option globale nécessite une augmentation pour que les établissements soient à même de maîtriser les dépenses de santé. Or, ceux-ci remarquent aujourd’hui que le gouvernement affiche une tendance à la rétractation par rapport à l’option globale. Cherche-t-il à l’abroger définitivement ou à la remplacer par d’autres cartes ? Wait and see… En tout cas, si le phénomène de médicalisation ne peut pas atteindre aujourd’hui une vitesse de croisière, ceci résulte de la crise financière et budgétaire de l’Etat. Il est évident que la situation par rapport aux décisions toujours attendues au niveau de la médicalisation des EHPAD traduit une sorte d’incompréhension mutuelle par rapport aux orientations que le gouvernement veut donner aux établissements et celles que les dirigeants des EHPAD envisagent comme priorités pour leurs établissements. Cela nécessite alors que, de part et d’autre, l’on s’accorde sur la finance et le budget à allouer aux établissements et la tarification qu’ils peuvent établir dans cette perspective.

Partie III

Les E
HPAD de demain

Toutes actions de gestionnaires d’EHPAD, relatives à la création ou à la modernisation des établissements, d’une part, à l’investissement, d’autre part, doivent anticiper les caractéristiques et les attentes des futurs résidents, ceux d’ici une dizaine d’années, ainsi que les changements qui surgiront au niveau de la sphère économique et de la règlementation. Les 60 % du parc des EHPAD publics actuels, et les 46 % des établissements privés non lucratifs, créés il y a plus de vingt-cinq ans, doivent être impérativement restructurés avec cette nouvelle perspective.

III.1) Des métiers d’avenir

Pour leur développement, les EHPAD gagneraient à s’externaliser. Cette nécessité de s’ouvrir sur l’extérieur implique celle de redynamiser la gestion des ressources humaines. En effet, les métiers en EHPAD passent généralement pour peu séduisants. Les raisons en sont multiples, dont, entre autres, le système à temps partiel, l’éloignement géographique, et surtout, l’image peu attractive des EHPAD en eux-mêmes. Or, avec l’évolution de notre environnement comme évoquée infra, il s’agit de métiers d’avenir. Il y a donc lieu à mettre en place des dispositifs qui banniraient cette représentation négative des métiers en EHPAD. La stratégie à adopter devrait en cela miser sur la formation continue du personnel et, par le fait même, sur sa promotion professionnelle. Par ailleurs, les compétences gagneraient à être mutualisées.

Dans un EHPAD, le travail en équipe pluridisciplinaire est important. Ce qui sous-entend une communication et une coordination ad hoc de toutes les actions. Cette équipe n’a pas pour seul souci la santé des résidents mais aussi leur insertion sociale. Les paramédicaux jouent donc un rôle primordial au même niveau que les médicaux. Ceci étant, il y aurait plus d’harmonisation si les pratiques professionnelles étaient décloisonnées. Dans cette perspective, l’on encourage le personnel à faire preuve d’une certaine polyvalence dans la mesure du possible et, bien évidemment, le respect de la réglementation des métiers. L’ergothérapeute, par exemple, agit primordialement au niveau des résidents mais il peut en même temps donner un coup de main aux autres membres du personnel en termes d’ergonomie.

Il est essentiel d’aimer le métier que l’on a choisi, et en être motivé. Même s’il s’agit d’un public vulnérable, il n’est pas moins riche humainement parlant, et nous permet aussi de déployer toutes nos potentialités en faveur de l’humanité.

Aujourd’hui, les métiers en EHPAD sont les suivants (la liste n’est pas exhaustive) :

III.1.1) Les professions médicales

• Médecin gériatre

Tout comme le généraliste, le médecin gériatre est un thérapeute qui opère un diagnostic global de l’état d’une personne âgée, sur le plan médical et paramédical. Il hiérarchise les informations obtenues, et détermine, par la suite, en tenant compte des différents paramètres, les priorités à prendre en considération pour les soins et l’accompagnement dont le patient a besoin. De ce fait, c’est à lui que revient le traitement des pathologies et des handicaps dont souffre celui-ci. La psychologie n’est pas en reste dans cette intervention. Son dévouement et sa disponibilité gagnent à être exemplaires. Il doit demeurer ouvert aux confidences qui lui sont faites et est tenu, à cet effet, au secret professionnel. Cette mission le sollicite à anticiper l’évolution de la situation de la personne âgée concernée, à la maîtriser, et à tout mobiliser pour offrir à cette dernière le bien-être qui lui sied. Il fait partie obligatoirement du Conseil National de l’Ordre des Médecins.

• Médecin coordonnateur

Ci-après les 13 missions du médecin coordonnateur selon le texte officiel transcrit tel qu’il est :
Code de l’action sociale et des familles Article D312-158 • Modifié par Décret n°2011-1047 du 2 septembre 2011 – art. 2 Sous la responsabilité et l’autorité administratives du responsable de l’établissement, le médecin coordonnateur qui assure l’encadrement médical de l’équipe soignante :
1° Élabore, avec le concours de l’équipe soignante, le projet général de soins, s’intégrant dans le projet d’établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre ;
2° Donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l’institution ;
3° Préside la commission de coordination gériatrique chargée d’organiser l’intervention de l’ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l’établissement. Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum deux fois par an. Le médecin coordonnateur informe le représentant légal de l’établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 6315-1 à R. 6315-7 du code de la santé publique ;
4° Évalue et valide l’état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis à l’aide du référentiel mentionné au deuxième alinéa du III de l’article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 ;
5° Veille à l’application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l’évaluation de la qualité des soins ;
6° Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. À cette fin, il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien mentionné à l’article L. 5126-6 du code de la santé publique ;
7° Contribue à la mise en œuvre d’une politique de formation et participe aux actions d’information des professionnels de santé exerçant dans l’établissement ;
8° Élabore un dossier type de soins ;
9° Établit, avec le concours de l’équipe soignante, un rapport annuel d’activité médicale qu’il signe conjointement avec le directeur de l’établissement. Ce rapport retrace notamment les modalités de la prise en charge des soins et l’évolution de l’état de dépendance et de santé des résidents. Il est soumis pour avis à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° qui peut émettre à cette occasion des recommandations concernant l’amélioration de la prise en charge et de la coordination des soins. Dans ce cas, les recommandations de la commission sont annexées au rapport ;
10° Donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l’établissement, d’une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels ;
11° Collabore à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, d’autres formes de coordination prévues à l’article L. 312-7 du présent code et de réseaux de santé mentionnés à l’article L. 6321-1 du code de la santé publique ;
12° Identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques ;
13° Réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l’établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d’urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins. Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées.

III.1.2) Les professions para-médicales

III.1.2.a) Les professions de soins

• Infirmier(e)

L’infirmier a la responsabilité de prodiguer les soins dévolus à un patient (prise de médicaments, pansements, injections, etc.). Il procède conformément aux prescriptions du médecin traitant, mais peut, dans des cas exceptionnels intervenir en sa propre initiative. Selon la hiérarchie des rôles, il lui revient de chapeauter le groupe des aides-soignants. Avec le temps et les expériences acquises, il peut devenir infirmier référent en EHPAD, et adopte par là une position de cadre intermédiaire. Il s’agit d’une fonction de management de proximité qui consiste à collaborer avec l’équipe dirigeante de la structure, le médecin coordonnateur, l’organisateur des animations au sein de l’établissement, le premier responsable de la cuisine, et les intervenants provenant de l’extérieur. De par ce fait, les tâches requièrent à la fois des connaissances développées en gérontologie et en gestion des ressources humaines et de projets.

• Aide-soignant(e)

Son rôle consiste à accompagner les pensionnaires dépendantes dans les menus actes quotidiens (toilette, coiffure, prise de repas, déplacement, participation aux animations). Il participe à la mise en œuvre des soins prophylactiques et thérapeutiques destinés à ces personnes. Cela relève donc également de l’hygiène, du confort et de la sécurité des patients, de la gestion de leurs relations extérieures, de l’identification de leurs besoins, de l’élaboration d’un projet de vie à leur endroit, et de l’accueil de leur famille.

• Assistant(e) de soins en Gérontologie ASG

Leur fonction a vu le jour en 2009. Les tâches correspondantes relèvent de l’accompagnement et des soins à assurer aux personnes âgées en perte totale d’autonomie. Elle reste donc ouverte aux aides-soignants et aux aides-médicaux-psychologiques, ainsi qu’aux auxiliaires de vie sociale, moyennant une formation ou une expérience auprès de personnes manifestant des pathologies graves.

III.1.2.b) Les professions de rééducation

• Diététicien(ne)

Le diététicien est celui à qui revient la mise en place des régimes alimentaires propres à chaque patient, conformément aux recommandations des médecins traitants. Il veille à l’hygiène et à la qualité des menus proposés aux pensionnaires. A ce titre, il coopère activement avec les médecins et le gestionnaire de l’établissement dès l’admission du malade en EHPAD.

• Ergothérapeute

L’objectif de l’ergothérapeute dans l’exercice de son métier est de rendre autonome la personne âgée dépendante, dans sa vie quotidienne, à partir des capacités dont il jouit encore, et de ce fait, de l’aider à surmonter ses handicaps, causes de ses souffrances. Ceux-ci peuvent être au niveau mental, physique ou cérébral. Il s’agit d’un programme de prise en charge destiné personnellement au patient en question, que l’ergothérapeute met en place après avoir analysé la part de son handicap et celle de ses potentialités restantes.

• Masseur kinésithérapeute

Le masseur-kinésithérapeute intervient au niveau de la réadaptation ou de la rééducation. A cet effet, il a pour mission d’anticiper la dégradation des fonctions physiques et mentales du patient en procédant à des soins qui les conservent et, lorsqu’elles sont affectées, de les ramener dans leur état d’origine ou de les substituer. Son intervention est coordonnée avec celle de toute l’équipe soignante, voire avec les orthopédistes. Elle est réglementée.

• Psychomotricien(ne)

Le psychomotricien a pour objectif d’harmoniser les relations du patient avec son corps en ce sens où il s’occupe de la rééducation des personnes atteintes de troubles au niveau psychologique, mental ou neurologique, lesquels se répercutent sur le mouvement de leur corps ou de leurs gestes. Réglementée, son intervention est également coordonnée avec celle de l’équipe soignante et s’opère sur prescription médicale.

• Pédicure-podologue

Le pédicure podologue apporte sa collaboration dans les soins des maladies de la peau et des ongles du pied. La rééducation est évidemment appropriée à chaque malade. Dans cette perspective, il crée lui-même les semelles orthopédiques adaptées au malade pour corriger les malformations du pied. Il joue un rôle important après l’opération au niveau de la rééducation du pied. Son intervention est évidemment coordonnée avec celle de l’équipe soignante, particulièrement les aides-soignants et les kinésithérapeutes.

III.1.3) La filière administrative

• Directeur d’établissement pour personnes âgées

Cette fonction a le souci absolu du bien-être des personnes âgées résidentes en leur offrant une qualité de prestation reconnue comme telle. Tout ce qu’elle assume comme charge au niveau de l’administration (trésorerie, budget, comptabilité, ressources humaines, relations extérieures, organisation du travail au sein de l’établissement), de l’écoute du personnel et des résidents eux-mêmes, a pour finalité cette qualité. En ce sens, il est le cadre supérieur de référence, le manager au plus haut niveau, celui qui dresse le planning des activités, qui organise et dirige les réunions.

III.1.4) Les professions du secteur social et médico-social

• Animateur (trice)

L’animateur, de par son nom, opère au niveau des activités qui visent à l’intégration et à l’épanouissement des pensionnaires, en favorisant leur prise d’initiative, leur communication aux autres, bref, le développement de leurs potentialités restantes. Ces activités très techniques sont à la fois artistiques et culturelles. Leur programmation nécessite une étude sérieuse préalable en collaboration avec tous les intervenants des personnes âgées concernées, car elles doivent répondre aux attentes de celles-ci. La tâche a donc une fonction d’accompagnement, d’animation à proprement parler, et de coordination.

• Assistant(e) de service social

Sa contribution relève d’une insertion sociale des personnes âgées en apportant un souffle vivifiant à leur situation à tous points de vue (social, économique, psychologique, culturel). Ce qui lui requiert une large connaissance de terrain, laquelle nécessite au préalable des enquêtes sociales.

• Auxiliaire de vie

Son rôle est de soutenir et d’assister les pensionnaires dépendants dans l’exécution des activités essentielles quotidiennes, dans le respect des choix de vie de ces derniers. Cet accompagnement ne réside pas dans cette unique tâche, il s’élargit au niveau social par l’établissement d’une relation de confiance entre la personne âgée dépendante et son entourage. L’intervention est ainsi personnalisée.

• Aide médico psychologique (AMP)

Il concourt à l’accompagnement des pensionnaires dépendants en leur apportant son assistance dans les menus actes quotidiens (activités de transferts, toilette, habillage et déshabillage, repas, déplacements, loisirs…). Il les soutient, dialogue et échange avec eux pour favoriser leur communication avec les autres et briser ainsi leur solitude.

• Le métier de psychologue

Il agit à la fois au niveau du résident, de la famille, et du personnel de l’établissement.
Il est l’interlocuteur du résident pour susciter chez ce dernier la formulation en mots ce qu’il vit intérieurement : ses souffrances, ses craintes, ses angoisses. A cet effet, il est là pour ôter tout ce qui revêt un caractère tragique, sinon pour aplanir tout ce qui a pris forme de montagne de crise. Il utilise les techniques du métier pour déloger le mal-être, rendre petit à petit la confiance de la personne en elle-même et tisser, par là même, un lien de confiance entre la personne et son entourage.

Sa relation avec la famille du résident consiste à faciliter l’intégration de celui-ci dans son nouveau milieu de vie avec tout ce que cela comporte, entre autres, de nœuds à défaire, de points obscurs à éclaircir. Elle peut aller jusqu’à l’accompagnement de ladite famille au moment du décès.

Avec le personnel de l’établissement, il joue le rôle de garde-fou pour sauvegarder la dignité des personnes âgées en perte totale d’autonomie, pour respecter leurs besoins et leurs aspirations. Il est celui qui relativise les événements apparemment catastrophiques. Il reste en cela dans les lignes directrices du projet d’établissement.

III.2) L’avenir des allocations

Le rythme avec lequel s’accumuleront les besoins en soins, en dépendance, et en hébergement en EHPAD, d’ici quelques années, donnera du fil à retordre aux pouvoirs publics en matière d’allocations. Le défi à relever n’est pas seulement au niveau médical mais également au niveau social.

En effet, le nombre de bénéficiaires de l’APA augmente chaque année. Les enquêtes et analyses statistiques de l’INSEE prévoient 1,2 millions de personnes âgées en perte d’autonomie dans vingt-cinq ans (43 % de plus qu’il y a cinq ans), ceux-là même qui postuleront pour une APA. L’enjeu est de taille. En effet, la structure actuelle de la Sécurité sociale ne sera plus à même de faire face à ce phénomène démographique. C’est en réaction à cela que le gouvernement entrevoit la nécessité d’adjoindre un 5ème risque pour garantir la prise en charge de la dépendance. Il s’agit là d’un réel défi financier. En effet, les départements contribuent au financement de l’APA dans une proportion de 68 %. La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie assume les 32 % restants. Etant donné la hausse de l’effectif des personnes âgées dépendantes telle que nous venons de l’évoquer, le montant de l’APA deviendra exorbitant d’ici vingt-cinq ans et les Conseils généraux ne seront plus habilités à l’honorer. Déjà, actuellement, l’APA ne parvient pas à assumer le coût total de la dépendance. La raison pour laquelle le « ticket modérateur » du résident est élevé. S’ajoute à cette insolvabilité, la diminution en nombre des aidants informels due au vieillissement de la population.

Quant à l’allocation pour le logement, il est manifeste que l’enveloppe financière de l’Etat destinée à ces aides devient chaque année de plus en plus restreinte. La hausse du prix de l’immobilier, du loyer et des charges locatives n’est pas compensée par l’aide perçue.

III.3) L’externalisation, une opportunité

L’avenir des EHPAD tient à son implication dans son environnement en ce sens où ils élargiraient leurs marges de manœuvre en allant vers les ressources financières potentielles de leur territoire, entre autres par un appel aux dons ou à un mécénat, ou, pourquoi pas, vers les ressources humaines que constitue le bénévolat.

Autrement, ils pourraient à la fois brandir et diffuser leurs expériences et leur savoir-faire dans la prise en charge des personnes âgées. Par ce biais, ils deviendraient eux-mêmes des centres de ressources qui offriraient des méthodes d’accompagnement des aînés et créeraient ainsi de nouvelles modalités de financement. Les spécialistes profiteraient des connaissances qui y seraient dispensées et réinvestiraient leurs acquis sur d’autres plateformes sinon amélioreraient leurs systèmes d’intervention auprès des aînés. Les autres profiteront de l’occasion pour en faire une voie qui parachève leur carrière ou tout simplement pour une formation continue. Dans cette perspective, les établissements arboreraient une image plus attractive et ne seraient plus « en tout et pour tout » des lieux de fin de vie.

Il s’agit également pour les EHPAD d’une opportunité pour renforcer les contacts avec des structures hospitalières afin de perfectionner leur mode d’intervention auprès des pensionnaires fortement dépendants.

Une telle ouverture ne pourrait donc que mettre les compétences de toutes les structures en synergie et affirmer leur notoriété.

Mais il y a externalisation et externalisation ! Ces derniers temps, les grands profils d’exploitants qui dominent, à savoir, Orpea, DomusVi, Korian, etc. se sont élargis en absorbant les petits exploitants ou en procédant à l’extension des EHPAD existants dont ils assurent déjà la gestion. Outre cela, ils mettent en œuvre une politique de diversification extérieure au cœur du métier. Le Noble Age, par exemple, opère dans le sanitaire en exploitant des cliniques et des maisons de convalescence. Tandis qu’Orpea et DomusVi interviennent dans les soins à domicile.

III.4) L’investissement en EHPAD

Le secteur des EHPAD est un secteur porteur. Dans les 30 années à venir, il sera en pleine expansion. Le phénomène est incontournable quels que soient les problèmes évoqués précédemment. Cependant, cette prise en charge des personnes âgées requiert, entre autres, une parfaite maîtrise des finances. Les raisons en sont faciles à saisir.

Tout d’abord, le mode de fonctionnement de la solidarité nationale semble essoufflé derrière l’évolution galopante des besoins en EHPAD. Ensuite, comme nous l’avons déjà soulevé, la solvabilité des résidents se dégrade. A ces existants viennent s’ajouter l’inflation et la reconsidération de la masse salariale qui en résultera, d’une part, et l’augmentation des besoins en encadrement, d’autre part, étant donné la forte dépendance qui apparaîtra d’ici une bonne dizaine d’années d’après nos remarques ci-dessus.

C’est donc dans ce contexte contraignant que doit être échafaudée toute politique d’investissement.

Toujours est-il que l’investissement en EHPAD représente un placement pertinent car assuré et fructueux. Il est facilité par un taux d’intérêt bas qui permet à l’investisseur de jouir de l’effet de levier du crédit et de la réduction d’intérêts d’emprunt. Il donne également lieu à des avantages au niveau de la TVA et de la fiscalité. Pour ce faire, il faut choisir le mode d’investissement qui soit profitable.

Quatre éléments entrent en jeu dans cette perspective : la gestion, la fiscalité, la comptabilité, et le crédit. Des dispositifs existent à cet effet, le statut Censi-Bouvard pour la fiscalité, et le LMP (Loueur en Meublé Professionnel) ou le LMNP (Loueur en Meublé non Professionnel) pour la comptabilité.

Ces dispositifs sont à coup sûr alléchants, cependant, les autorisations de création ou d’extension d’EHPAD délivrées par l’Etat vont au compte-goutte. Il suffit de se rappeler la loi HPST avancée plus haut qui stipule la nouvelle procédure à cet effet, à savoir l’appel d’offres émis par l’autorité de tutelle au niveau de la région et du département. L’objectif étant de répondre aux réels besoins du territoire d’implantation ainsi qu’à la qualité de la prestation offerte aux résidents. L’offre et la demande sont ainsi en inadéquation. Les résultats de l’INSEE allèguent que 50 % des besoins de la population en places, ne peuvent être satisfaits actuellement. Ainsi, pour la plupart des établissements, le taux d’occupation actuel s’élève à plus de 95 %.

Un investisseur en EHPAD gagne à opérer en partenariat avec un gestionnaire professionnel, compétent qui a déjà fait ses preuves dans le domaine. Par un contrat de bail commercial l’« Exploitant » s’engage à verser régulièrement à l’investisseur le montant du loyer. A cet effet, le code civil détermine les obligations du preneur.

Conclusion

Le marché de la dépendance présente aujourd’hui des perspectives séduisantes pour les investisseurs. D’un côté, le vieillissement de la population, la perte d’autonomie sans cesse grandissante des seniors, l’éclatement des cellules familiales, et par le fait même, l’insuffisance d’aidants due à l’éloignement des lieux de travail des membres de la famille, d’un autre côté, la pénurie en EHPAD, sont autant de facteurs qui offrent des créneaux pour un placement pertinent. Ainsi, beaucoup d’avantages sont offerts aux investisseurs pour stigmatiser leurs hésitations et encourager leur audace.

Même si la création des EHPAD est actuellement réglementée pour harmoniser l’existence de ces établissements avec leur territoire d’implantation, et que l’aide à domicile est fortement souhaitée par plus de la moitié de la population française, le besoin en EHPAD est incontournable.

Les exigences des futurs résidents d’un EHPAD lui requièrent une adéquation constante avec l’évolution de leurs besoins, un équipement approprié, fonctionnel et efficace, un personnel compétent et efficient, un financement et une gestion ad hoc de ce dernier pour faire tourner l’établissement. Car lesdites attentes se traduisent naturellement en charges supplémentaires, en termes de comptabilité. De plus, le contexte économique est loin de satisfaire du jour au lendemain ces attentes. La gestion d’un EHPAD devient ainsi une démarche d’harmonisation de facteurs contradictoires dans leurs intérêts. Les paramètres à prendre en considération sont nombreux. Une savante alchimie est requise pour les concilier.

Le marché de la dépendance en France apparaît comme un véritable lieu de coalition, de convention, de contrat, de transaction, d’échange, de formation, de spécialisation, où s’interfèrent, dans un mécanisme complexe, des acteurs économiques de tous bords.

Les EHPAD existants sont appelés non seulement à une restructuration, surtout ceux qui ont été créés depuis longtemps, mais aussi à une externalisation qui peut leur offrir des opportunités bienfaisantes à leur pérennisation. Ainsi, l’aide sociale est à reformuler, le mode de financement à modéliser, l’investissement à stimuler.