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ETUDE SUR LE SECTEUR DES EHPAD ET DES AUTORITES DE TUTELLE

07/08/2015
Le secteur des EHPAD constitue une des préoccupations sociales majeures des autorités de tutelle actuellement. En effet, d’une part, les phénomènes démographiques rendent l’existence de ces établissements incontournable. D’autre part, la structure s’est développée au fil des années au rythme de plusieurs réformes, plus précisément de l’évolution de la législation et de la réglementation la concernant, au niveau de l’architecture même des établissements, du personnel engagé, de l’organisation des activités (soins, assistance médico-sociale, etc.), et surtout, des dotations qui lui sont octroyées notamment en matière de soins. Il semble qu’aujourd’hui, des paradoxes surgissent, se creusent. Les décisions qui ont été prises sont désormais remises sur le tapis. Bref, l’on est actuellement à l’époque d’une étude pour trouver la configuration appropriée aux EHPAD avec l’aide financière qui leur sied, et ce, à court et à moyen terme.

CETTE ETUDE SUR LE SECTEUR DES EHPAD ET DES AUTORITES DE TUTELLECe ne prétend surtout pas être une étude sur le phénomène. Loin s’en faut ! Il se base sur le rapport de l’IGAS en 2013, rédigé par Nathalie DESTAIS. Il n’en est pas non plus un résumé bien qu’il y ait eu manifestement une tentative de glaner ici et là certains points saillants. Pour tout dire, ce document voudrait simplement être un petit guide de réflexion pour un lectorat moyen, néophyte en la matière, mais intéressé car se sent concerné.

Les informations partagées ici reposent avant tout sur la question de l’option tarifaire globale dont l’étude de la réouverture a fait l’objet dudit rapport de l’IGAS. Nous avons ainsi noté à ce propos que les dotations en soins, celles qui reviennent à l’Assurance maladie, constituaient le point crucial des questionnements, et s’ensuivent les réglementations et les législations, encore en vigueur, qui régissent les EHPAD.

A cet effet, la première partie de ce document rappelle les généralités sur le secteur des EHPAD en précisant le contexte historique de l’option tarifaire globale ainsi que les expériences déjà vécues par le secteur en matière de maîtrise des dépenses et de gestion des dotations en soins ; la deuxième expose très brièvement quelques résultats seulement des calculs des coûts complets effectués par l’IGAS lors de ladite mission ; la troisième esquisse certains points essentiels à tenir en compte pour une réouverture de l’option tarifaire globale ; et la quatrième mène une réflexion sur la configuration à trouver qui soit appropriée aux EHPAD.

I) Généralités sur le secteur des EHPAD

I.1) Configuration globale actuelle des EHPAD

Un EHPAD, ou Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes, est une maison de retraite médicalisée compétente juridiquement dans la prise en charge des personnes de 60 ans et plus, en perte d’autonomie. Il peut être de statut juridique :
– public autonome ;
– ou public hospitalier ;
– ou public territorial ;
– ou privé commercial ;
– ou privé à but non lucratif.

D’après les informations fournies par la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie), en 2012, le premier constitue les 17 % des EHPAD, le deuxième : 15 %, le troisième : 11 %, le quatrième : 26 %, et le cinquième : 31 %.

En termes de taille, selon les mêmes sources, les EHPAD se répartissent comme ce qui suit :
– entre 0 et 44 places : 13,8 % (représentativité dominante : le public territorial) ;
– entre 45 et 59 places : 13 % (représentativité dominante : le public territorial également) ;
– entre 60 et 99 places : 53,8 % (représentativité dominante : le privé à but non lucratif) ;
– entre 100 et 200 places : 15,7 % (représentativité dominante : le public hospitalier) ;
– supérieur à 200 places : 3,6 % (représentativité dominante : le public hospitalier également).

La création d’un EHPAD est régie par le CASF (Code de l’Action Sociale et des Familles) qui stipule entre autres la signature d’une convention tripartite entre l’établissement, le Directeur Général de l’ARS (Agence Régionale de Santé) concerné et le Président du CG (Conseil Général), pour une durée de cinq ans renouvelables, sur la base du respect d’un cahier des charges qualitatif (en termes de sécurité, d’hygiène, de confort, de personnel compétent, etc.). La convention précise donc les objectifs au niveau de la qualité de prise en charge et des moyens mis en œuvre. Aussi doit apparaître l’option de l’établissement en matière de tarif pour les soins. Sinon, elle fixe également la périodicité du calcul du GMP et du PMP de l’établissement, lesquels doivent être à chaque fois validés (« GMP : Groupe iso-ressources Moyen Pondéré » → outil qui sert à évaluer le degré moyen de dépendance des résidents d’un établissement / PMP : Pathos Moyen Pondéré → outil qui sert à évaluer en moyenne les soins que nécessitent les résidents d’un établissement, en fonction des différentes pathologies diagnostiquées / PATHOS → cadre de référence pour les soins nécessaires aux différentes maladies dont une personne âgée prise en charge, en établissement ou à domicile, souffre).

Deux possibilités existent en matière d’option tarifaire : le tarif partiel et le tarif global, chacun distinguant la possession ou non d’un PUI (Pharmacie à Usage Intérieur). C’est le périmètre de charges qui distingue ces catégories tarifaires. La première possibilité donne droit à une dotation réduite, couvrant essentiellement :
– la rémunération ainsi que les charges sociales et fiscales relatives au médecin coordonnateur et aux médecins salariés de l’établissement ;
– la rémunération ainsi que les charges sociales et fiscales relatives aux auxiliaires médicaux salariés de l’établissement ;
– les charges correspondant aux rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l’établissement ;
– la rémunération ainsi que les charges sociales et fiscales relatives aux aides soignants et aux AMP (Aides Médico-Psychologiques) ;
– le petit matériel et fournitures médicales (arrêté du 30 mai 2008) ; le matériel médical amortissable (arrêté du 30 mai 2008).

Elle laisse, de ce fait, au résident la prise en charge d’un certain nombre de soins, contrairement à la seconde possibilité dont l’ampleur de la dotation engage l’établissement à honorer une liste de dépenses, fixée par arrêté ministériel. Celle-ci bénéficie, en sus, de dotations correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l’établissement ; aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ; aux examens de biologie et de radiologie autres que ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds, sans hospitalisation. Les interventions lourdes en matière de soins demeurent, en effet, à la charge du résident et de l’Assurance maladie obligatoire ou complémentaire, conformément au droit commun.

Si l’établissement a opté pour un tarif avec PUI, c’est la dotation en soins qui sert de ressources pour couvrir les dépenses relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux (en plus du petit matériel médical et du matériel médical amortissable).

Au 31 décembre 2012, selon les résultats de l’enquête tarifaire de la CNSA, les places d’EHPAD se répartissent dans les proportions suivantes, en fonction de leur type de tarification des soins : 35 % en tarif global, dont 69 % avec PUI et 31 % sans PUI ; 65 % en tarif partiel, dont 7 % avec PUI et 93 % sans PUI.

Les spécificités des EHPAD sont en corrélation avec leur option tarifaire. A titre d’exemple, un établissement en option tarifaire globale est généralement avec PUI, de statut public et souvent rattaché à un établissement de santé, s’il ne provient pas de la transformation d’une USLD (Unité de Soins de Longue Durée). Il se reconnaît par l’important effectif de ses résidents dont la situation, au niveau dépendance et état de santé, est critique (GMPS et PMP élevés). Par conséquent, leurs dotations dépassent généralement le plafond déterminé par arrêté ministériel. Ils sont donc tout désignés pour converger vers cette limite réglementaire.

La convention tripartite susmentionnée a évolué par palier, d’une première à une troisième génération, allant de pair avec l’accroissement de la population âgée dépendante, les besoins qui s’ensuivent et les réformes sociales qui s’imposent. La première génération correspond à la période précédant la tarification au GMPS (GIR Moyen Pondéré – Soins), la deuxième, à la mise en place de l’outil PATHOS, et la troisième à l’époque actuelle.

Les ressources d’un EHPAD sont classées en trois catégories : l’hébergement, la dépendance et les soins, respectivement à la charge du :
– résident lequel peut bénéficier d’une aide sociale départementale si l’établissement d’accueil en jouit ;
– du Conseil Général, sous forme de dotation globale versée à l’établissement, n’excluant pas une part dévolue au résident ;
– de l’Assurance maladie, sous forme d’une dotation dont le montant est fixé par le Directeur Général de l’ARS en référence aux conditions édictées par le CASF et, également, au montant que permet « la dotation régionale limitative » emboîtée dans l’OGD (Objectif Global de Dépenses – géré par la CNSA), lequel est lui-même emboîté dans l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie).

A cet effet, les ressources imputées à la ligne budgétaire soins atteignent, pour un EHPAD en option tarifaire partielle, 30 % des recettes totales, et pour un en option tarifaire globale, 40 %. Les parts respectives des recettes en hébergement et en dépendance sont évaluées à 46 % et 14 % pour les établissements en tarif global, à 56 % et 15 % pour ceux en tarif partiel. Les trois sections budgétaires (Soins, Hébergement et Dépendance) ne s’interfèrent généralement pas sauf pour certains postes comme les dépenses afférentes aux AS (Aides-Soignantes) et aux AMP qui se répartissent sur la section soin à hauteur de 70 %, et sur la section dépendance à 30 % ; ainsi que celles correspondantes aux ASH (Agents des Services Hospitaliers) : 30 % sur la section dépendance et 70 % sur la section hébergement.

La mise en place de l’outil PATHOS dans l’objectif de compléter l’outil AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources, outil qui sert à mesurer et à apprécier la dépendance), les deux censés remplacer l’ancienne méthode à la DOMINIC, permet d’appréhender les besoins en dotations quoique, à l’origine, ce n’était pas sa finalité. Ainsi, la formule pour calculer théoriquement les dotations en soins octroyées aux EHPAD font intervenir le GMPS et le PMP. Mais expérience faite, ces outils ont apparemment occasionné, d’une part, une augmentation outre mesure des dotations en soins, et, d’autre part, un déséquilibre entre les dotations affectées aux établissements suivant les catégories tarifaires de ceux-ci et le profil de leurs résidents. Il a donc fallu élaborer un principe qui ajuste lesdits budgets et qui rende la distribution plus équitable. Un plafond est fixé par arrêté ministériel à cet effet. C’est le principe de la convergence tarifaire dont l’échéance est fixée au 31 décembre 2016.

I.2) Caractéristiques des résidents en EHPAD

De 2008 à 2012, l’âge moyen des résidents en EHPAD est passé de 84,9 à 85,8 dont respectivement 74,4 % et 74,8 % de femmes. En 2008, 83,4 % des femmes et 62,4 % des hommes, parmi ces résidents, avaient plus de 80 ans, et en 2012, ces pourcentages sont passés respectivement à 86 % et 68,1 %. Ces sources proviennent toujours de la CNSA, plus précisément du Bilan des coupes PATHOS 2012.

Au niveau de la dépendance, le pourcentage des résidents classés GIR 5 et 6 (personnes âgées dont les aides nécessaires sont limitées et bien définies), était, en 2012, en régression. Il constituait 12 % de la totalité. Celui du GIR 1 et 2 (personnes âgées astreintes à demeurer au lit ou dans un fauteuil, atteintes gravement au niveau mental, et qui, de ce fait, requièrent le soutien permanent d’un personnel qualifié dans les menus actes quotidiens) était alors de 54 %.

Cette situation régressive de la dépendance des résidents va de pair avec celle de leur état de santé. En effet, au niveau national, les coupes PATHOS validées ont révélé, à la même époque, une augmentation du nombre de pathologies, de démences, de troubles de comportement, et des hypertensions artérielles. Se range au même niveau celle de l’effectif des résidents pour lesquels les STMI (Soins Médicaux Techniques Importants) s’imposent. A titre d’exemple, de 2008 à 2012 :
– le nombre moyen de pathologies par patient est passé de 7,4 à 8,0 ;
– le pourcentage des hypertensions artérielles : de 52,6 % à 58,8 % ;
– des démences : de 49,4 % à 54,5 % ;
– des troubles de comportement : de 39,3 % à 46,7 % ;
– des états dépressifs de 37,8 % à 39,9 % ;
– des syndromes abdominaux : de 37,1 % à 44,3 % ;
– des insuffisances cardiaques : 20,4 % à 21,2 % ;
– des dénutritions : de 15,6 % à 25,2 % ;
– des diabètes : de 13,6 % à 15,2 %. ;
– des STMI : de 8,5 % à 12,6 %.

Ces évolutions inévitables rendent incontournable l’élaboration d’un système qui conjugue et qui optimise à la fois la circulation des informations, les méthodes de calcul des dépenses, l’analyse de ces dernières, l’évaluation et la maîtrise des ressources médicales, sociales et financières.

I.3) Contexte historique de l’option tarifaire globale

Pour parler de l’historique de l’option tarifaire globale, il faut aborder un tant soit peu celui de la médicalisation des EHPAD. En effet, cette catégorie tarifaire a un lien intrinsèque avec cette médicalisation des EHAPD qui, d’ailleurs, n’a cessé d’évoluer. Une évolution qui avait comme objectif, au fur et à mesure des étapes, la prise en charge intégrale des personnes âgées en termes de dépendance et de pathologies. Elle peut être récapitulée, dans l’ordre chronologique, par les points suivants :
– mise en place de la médicalisation des EHPAD quel que soit leur statut ;
– élaboration d’une grille unique intégrée dans la loi sur la PSD (Prestation Spécifique Dépendance) ;
– ratification de la grille unique comme partie intégrante de la nouvelle réforme des EHPAD ;
– constitution de deux options de médicalisation : l’option tarifaire partielle et l’option tarifaire globale, avec la considération de deux branches : le médical et le paramédical ;
– tendance forte des EHPAD pour l’option partielle pour se parer des risques possibles, la différence entre les dotations des deux options tarifaires ayant été minime ;
– mesures incitatives en termes de budget pour rendre plus attractive l’option globale ;
– élaboration et mise en œuvre de l’outil PATHOS ;
– intégration de la prise en charge des médicaments dans les options ;
– renforcement des mesures incitatives en faveur de l’option globale.

Nous pouvons constater qu’aux environs de l’époque où l’outil PATHOS a commencé à prendre de l’envergure, l’Etat a favorisé l’option tarifaire globale pour engager implicitement les établissements à aller dans ce sens. C’était entre 2006 et 2009. Ce qui a donné comme résultat le souhait des établissements à recourir à cette catégorie tarifaire. En 2008, il y eut l’adoption des bases de la convergence tarifaire pour ramener les établissements à un niveau d’équité en matière de dotations. Etaient surtout concernés les établissements qui ont basculé en TG. Les gestionnaires de ces derniers, pour s’acquitter de cette mesure, ont accueilli des personnes âgées à profil lourd, autrement dit à GMPS élevé. En 2009, le TG fait l’objet d’une revalorisation stimulante avec un taux d’actualisation dépassant celui du TP.

Or, trois ou quatre ans après, les établissements ont eu l’impression que le gouvernement changeait de donne. Assurément, le recul de ce dernier en matière d’option tarifaire globale était évident. De 2010 à 2013, le nombre d’EHPAD en TG a ainsi accusé une diminution de 3 %. Cette réalité est la conséquence des dispositions qu’a prises l’Etat par rapport à ce champ d’activité.

En effet, en la date du 29 avril 2011, une circulaire budgétaire interministérielle a suspendu le droit à l’option tarifaire globale tel qu’énoncé dans le CASF. La décision a été prorogée les deux années suivantes par deux autres circulaires.

La valeur juridique de la première circulaire a été contestée par le SYNERPA (Syndicat National des Etablissements et Résidences privés pour Personnes Agées) qui a traduit l’affaire en justice, devant le Conseil d’Etat. Ce dernier n’a pas admis la demande en alléguant qu’il s’agissait tout simplement d’une exhortation à « ne plus promouvoir » l’option tarifaire en question étant donné que les dotations en soins sont conditionnées par l’enveloppe budgétaire nationale laquelle a été restreinte, en l’occurrence en 2011. Une affirmation qui insinue les raisons pour lesquelles les préoccupations macro-économiques sur le financement de la dépendance étaient à l’origine d’une organisation d’un débat national à l’époque. Toujours est-il que les deux circulaires des années suivantes, bien plus fermes dans leur formulation, laissaient bien comprendre la privation pure et simple, aux établissements, du droit réglementaire à l’option tarifaire globale.

I.4) Le rapport de l’IGAS en octobre 2011 sur l’option tarifaire globale

En octobre 2011, l’IGAS a été investi d’une mission d’investigation, par les ministères de tutelle, sur le financement des soins dispensés dans les EHPAD. Ledit rapport jugeait que la formule adoptée dans l’évaluation de la dotation en soins pour un établissement qui bascule en TG occasionne un coût supplémentaire à l’Assurance Maladie. Ce coût est renchéri par l’avènement des outils PATHOS et AGGIR qui sont utilisés pour déterminer scientifiquement le niveau de dépendance des résidents, leur état de santé, et les soins y afférents. L’usage de ces outils rend importante l’assistance médico-sociale des résidents. Or, pour un établissement en TG, la pathossification est exigée par le ministère de tutelle.

Par ailleurs, la majorité des établissements en TG proviennent des USLD. Les résidents nécessitent de ce fait une assistance médico-sociale conséquente.

De cette conjoncture en résultent cependant des points forts en ce sens qu’une volonté de cerner l’orientation des dépenses en soins, et de rendre efficientes les interventions, étaient manifestes dans les établissements en TG.

Ainsi, l’IGAS conseillait la levée de la suspension de l’option tarifaire globale sous réserve d’une meilleure connaissance du terrain pour les autorités tarifaires, d’une reconsidération des postes de soins en TP et du budget médico-social de l’ONDAM.

I.5) Les expériences en gestion des dépenses et des dotations en soins

I.5.a) La médicalisation des EHPAD : le GMPS et le PMP

Comme nous l’avons déjà explicité supra, le GMPS est le GIR Moyen Pondéré – Soins, tandis que le PMP est le PATHOS Moyen Pondéré. Le GIR Moyen Pondéré, rappelons-le, est un outil qui sert à évaluer le degré de dépendance des résidents d’un établissement, et l’assistance dont ils nécessitent. Le PATHOS Moyen Pondéré est un référentiel qui détermine les soins dont ont besoin les résidents d’un établissement en fonction des pathologies diagnostiquées.

Ces outils sont utilisés par le directeur de l’ARS pour déterminer le montant de la dotation de soins plafond pour chaque établissement. L’équation suivante sert de base de calcul :

Valeur du point x (GMP + (2,59 x PMP)) x capacité installée.

GMPS de l’établissement = GMP + (2,59 x PMP)

De 2011 à 2013, la valeur du point de GMPS était bloquée à 13,10 € pour les établissements en TG avec PUI, et à 12,44 € pour ceux sans PUI, contrairement à celle des établissements en TP, laquelle a accusé une légère progression.

Cependant, la revalorisation annuelle des dotations a quelque peu amoindri l’impact de ce blocage de la valeur du point de GMPS. En effet, cette revalorisation a contribué, d’une part, à une augmentation des dotations globales au-dessous de la barre du plafond, et, d’autre part, à un passage à la convergence tarifaire de celles au-dessus de cette barre.

Les trois quarts des EHPAD sont tarifés au GMPS mais la part des établissements en TG est plus importante en comparaison à celle en TP : 91 % contre 65 % en fin 2012. Une différence est également notable dans les pourcentages régionaux des établissements usant encore des tarifs à la DOMINIC.

Les problèmes liés, d’un côté, à l’insuffisance de personnel compétent pour ratifier les coupes PATHOS, et, d’un autre côté, à la détermination (dans un contexte de contraintes), du budget correspondant à ces dernières, ont bloqué le renouvellement des PMP des établissements. Sont venus s’y rajouter les délais successifs réclamés à ce sujet, à la fois par le DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale), la CNSA, ainsi que par la circulaire budgétaire 2011.

Outre cet état de fait, les autorités compétentes ont sollicité la restructuration du référentiel PATHOS, en considération de l’évolution de la médecine en elle-même et d’une situation budgétaire contraignante au niveau national. Ce qui accentue le retard dans le renouvellement réglementaire des PMP des établissements.

D’ailleurs, cette absence de renouvellement susmentionnée touche également les conventions tripartites. Elle concerne 600 conventions de la deuxième génération et 1537 environ de la première.

I.5.b) La convergence tarifaire

La convergence tarifaire, rappelons-le, consiste à ramener les dotations soins attribuées aux EHPAD à un plafond fixé par arrêté ministériel. L’enjeu du processus est important en matière d’équité au niveau de l’allocation des ressources. En effet, grâce aux outils PATHOS pour les soins, et AGGIR pour la dépendance, il est tout à fait possible de comparer les résidents accueillis dans les EHPAD. Ce qui permet de rationnaliser l’attribution des ressources allouées, le calcul du montant étant obtenu en fonction des résultats fournis par lesdits outils. Mais, cette mesure tient à une finalité bien plus pertinente : la « responsabilisation » des gestionnaires. En effet, par ce biais, ces derniers sont contraints à mettre en place, pour leur établissement, une stratégie qui harmonise les ressources et les dépenses, laquelle se traduit par une politique d’accueil des personnes âgées en fonction des dépendances qu’ils sont à même de prendre en charge.

D’après les données fournies par la CNSA, le nombre d’EHPAD au-dessus des plafonds tarifaires et en processus de convergence, au 31 décembre 2012, était :
– TP sans PUI : 397
– TP avec PUI : 34
– TG sans PUI : 188
– TG avec PUI : 330

La somme totale des dépassements en rapport avec le nombre total de places en convergence dans ces établissements a ainsi donné un dépassement moyen par place de 711 €. Inversement, à la même époque, les EHPAD au-dessous des plafonds tarifaires étaient au nombre de :
– TP sans PUI : 2 574
– TP avec PUI : 114
– TG sans PUI : 496
– TG avec PUI : 510

La somme totale des écarts au plafond en rapport avec le nombre de places sous plafond a donné un écart moyen par place de 746 €.

Au vu de ces résultats, la convergence tarifaire constitue pour l’OGD un gain annuel palpable qu’il peut à nouveau re-dispatcher dans les dotations octroyées. Cependant le montant en question apparaît non seulement minime en rapport à l’enveloppe annuelle de l’OGD, mais disproportionné à côté de l’inconfort que vivent les EHPAD. En effet, ce principe de la convergence tarifaire nécessite théoriquement un calcul systématique du GMP chaque année, et expose les établissements concernés au risque de voir baisser leur dotation. Sinon, le montant du gain susdit représente de loin le manque à gagner des établissements se trouvant au-dessous du plafond.

Toutefois, l’évolution de cette convergence tarifaire mérite une réflexion car elle joue un rôle bien plus important dans la gestion des ressources de l’Assurance maladie et de la CNSA que celui de la comparaison des catégories tarifaires. Cf. infra.

I.5.c) L’ONDAM MS-PA (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie – Médico-Social – Personnes Agées)

L’ONDAM a été mis en place en 1996 et appliqué l’année suivante. Il est voté par le Parlement. C’est la LFSS (Loi de financement de la Sécurité Sociale) qui le fixe annuellement, s’agissant d’un indicateur qui n’est pas limitatif. D’ailleurs, il a toujours été dépassé jusqu’en 2010. Autrement dit, il sert de référence au niveau des dépenses en soins de ville et en hospitalisation.

Bien que la part du « médico-social – personnes âgées » soit bien limitée au regard de l’enveloppe totale de l’ONDAM (4,8 % en 2013), elle ne cesse d’évoluer chaque année. L’évaluation statistique de la DSS (Direction de la Sécurité Sociale) avance que cette part est passée de 4,4 Md€ en 2006 à 8,4 Md€ en 2013. Cette évolution provient, entre autres, du fait que l’ONDAM s’est libéré des dépenses soins de ville pour les attribuer aux EHPAD qui doivent les gérer au niveau de leur dotation globale.

Le phénomène démographique qui verra s’accroître la population des personnes âgées, et la nécessaire considération de leur niveau de dépendance et de leur état de santé vont encore contribuer à épaissir cette enveloppe ONDAM-MS-PA. L’on ne peut ainsi se passer de la mise en place d’un système performant d’information quant à l’utilisation qui en est faite avec le souci à la fois d’une maîtrise des dépenses et de la qualité de soins à dispenser aux personnes âgées.

I.5.d) La gestion des médicaments

Lorsqu’un EHPAD est avec PUI, c’est la dotation soins qui sert à absorber les coûts des médicaments et de certains dispositifs médicaux. En effet, ces établissements ont droit à une dotation supplémentaire en comparaison à ceux sans PUI. Le montant de cette dotation supplémentaire est déterminé à partir de la valeur excédentaire du point dans l’équation tarifaire au GMPS : en 2012, 56 centimes pour les EHPAD en TP et 66 centimes pour ceux en TG.

L’étude menée par l’IGAS a abouti à un tableau statistique, parmi tant d’autres, des coûts du médicament en EHPAD et de l’incidence financière d’une PUI, lequel a fourni les résultats suivants, d’une part, sur la dépense de médicament remboursable par l’Assurance maladie :
– TP sans PUI : 2,65 € / résident / jour ;
– TG sans PUI : 1,90 € / résident / jour ;

et, d’autre part, sur le coût de la PUI pour l’Assurance maladie selon les règles tarifaires actuelles :
– TP avec PUI : 1,92 € – 1,99 € / résident / jour ;
– TG avec PUI : 2,26 € – 2,35 € / résident / jour.

Un vécu des EHPAD sans PUI, de décembre 2012 à juillet 2013, pourrait profiter aux EHPAD en général dans la gestion des médicaments. En effet, en 2009, une pratique a été adoptée à titre d’observation au niveau des EHPAD sans PUI : l’imputation des dépenses en médicaments sur les dotations en soins. La tentative n’alla pas au-delà de 2012 suite à une recommandation de l’IGAS dans son rapport publié en novembre de cette année-là. A cet effet, l’IGAS proposa une politique censée permettre la prise en charge des médicaments, durant la transition de six mois stipulée par la LSSF (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) pour donner aux établissements concernés, le temps de sortir de la période d’essai. C’est cette stratégie qui mérite d’être étudiée en termes de faisabilité sur un plus long terme.

Une autre étude de l’IGAS en février 2012 sur la prescription des médicaments dans les soins de ville pourrait également servir aux EHPAD.

I.5.e) La rémunération des médecins libéraux

La progression des dispositions règlementaires dans la rémunération des médecins libéraux intéresse à double titre les EHPAD, plus précisément celles se rapportant à la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique / les objectifs de santé publique en question se résumant en un suivi normalisé et optimalisé d’un dossier médical pour chaque patient examiné, déjà mis en œuvre depuis 2009 en application du CAPI – Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles) et celles concernant le traitement à long terme et/ou spécifique, des patients à profil lourd et/ou très âgés. L’enjeu est capital car une qualité de prestations et une bonne gestion de l’information sont exigées de ces personnels de santé.

Toujours est-il que les dispositions réglementaires à cet effet n’apportent aucune précision juridique et financière pour le cas des EHPAD en TG. Aucun détail ne formule avec exactitude si ces derniers en sont concernés, ni à qui la charge desdites rémunérations est attribuée. L’étude menée par l’IGAS a évalué les retombées que ces modalités auraient sur les dotations en soins. La proportion tourne autour de 0,5%, un montant qui intègrerait facilement les dotations à solde positif mais qui serait difficile à supporter par les 30% des établissements en TG qui sont en convergence tarifaire.

Par contre, ce pourcentage couvrirait partiellement l’excédent du tarif global au regard du tarif partiel pour les établissements qui ne jouissent d’aucune aide quelconque.

Il faut reconnaître que les médecins traitants salariés présentent des avantages aux EHPAD, au niveau de l’efficience des prestations, grâce à une coordination plus synchronisée. Toutefois, cette stratégie ne profite qu’à une conjoncture particulière.

II) Les coûts complets des EHPAD, toutes options tarifaires confondues, en 2012

II.1) Les sources des données

L’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), à l’instigation des ministres de tutelle, a procédé, en 2013, à l’étude du financement des soins en EHPAD, parachevant ainsi les travaux qu’elle a déjà menés dans la même perspective, deux ans auparavant (cf. I .4 p.9). La réouverture de l’option tarifaire globale a sous-tendu cette mission car il paraissait nécessaire de prendre une décision sur la question après trois années successives de suspension. Trois axes ont ainsi dirigé les travaux menés, à savoir l’optimisation du système RESIDEHPAD conçu par l’Assurance maladie (Outil qui sert à enregistrer systématiquement la liste et les mouvements d’entrées et de sorties des résidents en EHPAD, ainsi que la consommation médicale desdits résidents. Cf. Liste des sigles infra), la mise à profit des longues expériences des établissements en matière d’option tarifaire globale, et la recherche d’une conjoncture favorable résultant à la fois d’une adéquation entre la quantité, la qualité de soins offerts à un résident, la maîtrise des dépenses y afférentes, et, par ricochet, l’utilisation efficiente des dotations correspondantes.

Un sondage a ainsi été réalisé auprès d’une vingtaine d’EHPAD de caractéristiques différentes, sis dans cinq régions (Ile-de-France, Pays de la Loire, Limousin, Auvergne et Alsace), et des ARS concernées. L’enquête portait sur la qualité des soins, la gestion des dotations s’y rapportant, l’option tarifaire adoptée.

Par ailleurs, la nécessité d’une représentation significative des dépenses en soins a conduit, d’une part, au décryptage des coûts complets des soins octroyés en EHPAD, pour chacune des quatre options tarifaires : partielle avec ou sans PUI, globale avec ou sans PUI, et, d’autre part, à l’élaboration de tableaux statistiques fiables qui donnent une vision globale de la situation réelle.

La conception de la méthodologie et le pilotage des travaux ont été assurés par une équipe dirigeante composée de représentants de différentes sections administratives, et ce, afin que les techniques mises en œuvre pour les calculs des coûts ainsi que l’interprétation des résultats obtenus, soient appropriées, et que des informations supplémentaires judicieuses puissent être fournies par tout un chacun. Y ont ainsi à la fois participé des personnels de la CNSA, de la DGCS, de la CNAMTS (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) et de la DSS (Direction de la Sécurité Sociale), ainsi que le Secrétariat général des ministères sociaux.

D’autres renseignements provenant du GdR (Gestion du Risque – de l’Assurance maladie), de l’ARS, de l’OMEDIT (Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques), et de l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux), ont été exploités lors de cette étude.

L’intérêt se focalisait surtout sur les constantes et les variantes qui émergeaient des résultats obtenus, sur les indices révélateurs de l’efficience potentielle d’un EHPAD et sur les rubriques des budgets affectés aux soins.

Force est de constater, à la lecture des résultats des travaux effectués par cette équipe pilote, les failles des rouages du secteur, notamment au niveau de la circulation des informations.

Toujours est-il que les tableaux statistiques réalisés ne peuvent qu’inciter les EHPAD à mieux cerner leurs dépenses, à parfaire ipso facto leur gestion, mais aussi et surtout à optimiser la qualité de leurs prestations.

II.2) Généralités sur le système de calcul adopté

Le calcul des coûts complets des soins en EHPAD (toutes options tarifaires confondues), supportés par l’Assurance maladie, s’est basé sur les éléments fournis par le RESIDEHPAD, la CNSA et le chaînage ville-hôpital, relatifs à l’année 2012. Les limites de la démarche résident entre autres sur les complications au niveau de la recherche d’un personnel référent dans la collecte des données, apte à adopter les démarches préconisées par l’équipe pilote. Par ailleurs, il y a eu des tâches que cette dernière n’a pu exécuter mais qui a priori permettront un approfondissement des analyses déjà menées. Il s’agit de détours opératoires dans le calcul de ces coûts complets, lesquels vont permettre une comparaison instructive des résultats finals. Six orientations ont été envisagées à cet effet, à savoir, un calcul :
– sur la base des dépenses remboursées pour les soins de ville ;
– qui suppose une convergence asymétrique pour les dotations soins ;
– qui tienne compte des taux de recours à l’hospitalisation ;
– qui intègre la variabilité des remboursements des soins de ville et les hospitalisations d’un établissement à un autre ;
– qui détaille les caractéristiques des CNR.

Le procédé mis en œuvre consistait à associer les données fournies par les trois configurations : RESIDEHPAD, SNIIRAM (Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie), PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), concernant 85 % des résidents d’EHPAD de la France métropolitaine et des DOM, affiliés au régime général d’Assurance maladie. Toutefois, les résidents jouissant d’autres régimes d’affiliation ont été intégrés dans la démarche adoptée avec un mode de calcul différent.

Ceci dit, les données sur les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), enregistrées par le PMSI, sont des opportunités pour mener une analyse comparative des options tarifaires.
Ainsi donc, les opérations statistiques effectuées lors de cette étude sont perfectibles, d’où la nécessité de maintenir à long terme, par le biais d’une convention ratifiée au niveau de la CNAMTS, les outils mis en œuvre ainsi que l’optique du processus de calcul adopté. Malheureusement, la CNAMTS en a décidé autrement et a mené pour son compte une étude par étapes, adoptant d’autres démarches de proximité, telle par exemple la considération des dépenses par jour en soins de ville ; ou encore la prise en compte des dépenses assumées par les assurances autres que le régime général, et éviter ainsi une extrapolation pure et simple ; sinon, l’incorporation des séjours en SSR dans le poste séjour hospitalier.

II.3) Le terrain d’étude

Les EHPAD sélectionnés étaient au nombre de 5 656, répartis ci-après, en 2012, en fonction de leur option tarifaire :
– 4 166 en TP sans PUI ;
– 198 en TP avec PUI ;
– 753 en TG sans PUI ;
– 539 en TG avec PUI.

La plateforme a été échafaudée à partir des fichiers de ces EHPAD (y compris ceux en cours de convergence) archivés auprès de la CNSA. Ceux-ci doivent renseigner intégralement sur les identifications FINESS des établissements, l’effectif maximal qu’ils peuvent absorber, leurs GMP et PMP entérinés, les dotations qui leur sont octroyées par l’Assurance maladie, le PASA (Pôles d’Activité et de Soins Adaptés) et l’UHR (Unité d’Hébergement Renforcé), défalquées des CNR (Crédits Non Reconductibles). Sinon ils ne sont pas pris en considération. De ce fait, il était difficile d’intégrer, dans la liste, les établissements dotés de plusieurs sites, ainsi que les EHPAD dont les dotations ne se calculaient pas en fonction du GMPS. Par contre, ceux qui opéraient à la DOMINIC y ont été incorporés, quoiqu’à la fin de ses travaux, l’équipe pilote a reconnu dans ce choix une petite erreur d’appréciation, d’où une rectification du tir par un autre mode opératoire.

II.4) Les résidents

Les résidents, quant à eux, sont composés à la fois de ceux hébergés en permanence et de ceux décédés, durant 2012, soit 5 % de la population globale des EHPAD, avec une faible représentativité de l’option tarifaire globale avec PUI. Ce dernier état de fait s’explique par une caractéristique des établissements concernés, celle d’être souvent à plusieurs sites ou bien dépendants d’un établissement de santé.

La dépendance et les soins requis par l’état de santé de ces résidents s’expriment en termes de « GMPS moyen – indice » par les données suivantes, en fonction des catégories tarifaires de l’établissement d’accueil :
– TP sans PUI : 100
– TP avec PUI : 102,62
– TG sans PUI : 103,76
– TG avec PU : 107,98

Il s’agit des GMPS obtenus à partir des derniers GMP et PMP validés entre 2007 et 2012, et qui ont été utilisés pour calculer les dotations en soins. Les chiffres affichent sans équivoque le profil lourd des résidents des établissements en TG.

En procédant à une analyse plus fine, l’on constate que la comparaison du GMPS moyen des EHPAD en TG (1 193,12) à celui des EHPAD en TP (1 129,67), accuse 63 points de différence. Entre le GMPS moyen des EHPAD en TG avec PUI (1 217,92) et celui des EHPAD en TP sans PUI (1 127,89), cette différence équivaut à 90 points.

Cette situation, comme nous l’avons déjà remarqué supra (cf. I.4, p.9), dans la partie sur le rapport de l’IGAS remis en 2011, provient du fait que les EHPAD en TG sont des anciennes USLD. A côté de cela, ils sont souvent rattachés à un établissement de santé. Ainsi donc, leurs résidents ont un profil lourd par rapport à ceux des EHPAD en TP. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle ils ont opté pour le TG.

Par ailleurs, les médecins traitants de ces établissements étant des salariés, la structure le permettant, les prestations en matière de soins à l’endroit des résidents sont gérées d’une manière précise. Il en résulte que les PMP sont plus élevés qu’ailleurs.

Un autre fait explique cette situation. Les établissements qui ont basculé en TG ont du coup bénéficié d’une dotation au-dessus du plafond. L’obligation de la convergence tarifaire qui devait s’ensuivre a donné aux gestionnaires, pour s’en libérer, l’idée de prendre dans l’établissement des résidents aux profils plus lourds.

II.5) Les résultats de l’évaluation des coûts pour l’Assurance maladie

Les dépenses évaluées dans les calculs, l’année 2012, relatives aux soins des résidents, réunissent :
– d’abord les soins de ville : ceux-ci ont été calculés sur la base de dépenses remboursables, au mois, proportionnellement au temps de présence des résidents ;
– ensuite, les courts séjours en hôpital public ou privé suivant un procédé calculatoire spécifique, excluant ainsi, d’une part, les longs séjours en hôpital, et d’autre part, les séjours en SSR, en psychiatrie, et en USLD, lesquels forment 10 % des hospitalisations des résidents en EHPAD ; en effet, il n’est pas possible d’évaluer les dépenses afférentes à chaque séjour dans ces trois établissements de santé.
– et enfin, les dotations de soins : il s’agit des forfaits de soins 2012 correspondant à l’hébergement permanent de résidents, augmentés des soins couverts par les PASA et UHR. Ces dotations ne tiennent pas compte des CNR, ces derniers étant octroyés globalement par les ARS, d’une part, sans différencier les catégories tarifaires, et de ce fait ne présentent pas un intérêt pour la présente démarche ; d’autre part, sans distinguer la proportion correspondant à l’hébergement permanent. Par ailleurs, elles ne prennent pas en considération le solde de la rubrique soins, qu’il soit positif ou négatif. Signalons en passant que dans ce dernier cas, c’est l’ARS qui assume la compensation indispensable.

Le cadre des opérations concernant les soins de ville était délimité à l’année 2012 tout entière comme nous l’avons précisé supra. Quant à celui des séjours hospitaliers, il s’étalait uniquement sur les neufs premiers mois de la même année, les calculs relatifs aux trois mois restants ayant été effectués par extrapolation, faute de données.

Il est à remarquer que les données exhaustives se rapportant aux soins hospitaliers réalisés à l’endroit des résidents, sont conservées par les EHPAD eux-mêmes. C’est donc la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) qui serait à même de mettre à profit ces informations.

Toute en gardant la même finalité, une autre démarche a été mise en œuvre au niveau des calculs desdites dépenses. Il s’agissait de mettre à la place des dotations 2012, les résultats de l’équation tarifaire établie à partir du dernier GMPS validé. La méthode a de positif le rapprochement avec la réalité, du moins à moyen terme, dans le cas où la convergence symétrique est effective.

Pour évaluer les coûts moyens par résident, la CNAMTS a au préalable calculé les dépenses mensuelles en soins de chaque résident affilié au régime général et aux sociétés mutualistes locales. Ce qui a permis de calculer le montant correspondant à une journée. Le résultat obtenu a été généralisé aux résidents restants, affiliés à d’autres régimes d’assurance maladie. Et au bout du processus, le coût a été évalué par place. Ainsi, les dépenses calculées correspondent à celles des résidents pondérées de leur temps de présence au sein de leur établissement d’accueil.

II.5.a) Les soins de ville

Pour pallier la difficulté rencontrée dans l’évaluation des dépenses correspondant aux soins de ville, des calculs ont été envisagés en termes de dépenses formellement remboursées. Les résultats n’ont cependant jamais été transmis.

Les dépenses remboursables, base de l’évaluation des dépenses en soins de ville, ne devraient pas a priori présenter une faille. Elles permettent de relever les avantages et les inconvénients de chaque catégorie tarifaire à ce niveau. Cependant, elles ne servent pas l’Assurance maladie dans la gestion des dépenses. Toujours est-il qu’il n’y a pas de différence significative entre les dépenses remboursables et celles remboursées. Et ce, parce que nombreux sont les résidents exemptés du ticket modérateur, et pour cause, ils sont sujets à des ALD (Affections de Longue Durée).

Les soins de ville remboursables sont généralement dispatchés dans les postes suivants :
– Médicament
– LPP (Liste des Produits et Prestations)
– Dentiste
– Spécialistes
– Transport
– Radiologie
– Laboratoire
– Médecin généraliste
– MK (Masseur-Kinésithérapeute)
– IDE (Infirmière Diplômée d’Etat) et autres auxiliaires

Dans les EHPAD sans PUI, qu’ils soient en TG ou en TP, l’évaluation individuelle annuelle moyenne, en 2012, fait ressortir la nette distinction des dépenses en médicaments par rapport aux autres postes : 54 % pour le premier et 38 % pour le second. Les dépenses en transport ne sont pas des moindres : respectivement 24 % et 14 %. Il en est de même des LPP : respectivement 11 % et 7 %. Pour le reste, le pourcentage est minime dans les EHPAD en TG sans PUI. Par contre, dans les EHPAD en TP sans PUI, les postes MK et Médecin généraliste accusent respectivement un pourcentage de 21 % et de 10 %.

En termes de coûts par résident, l’ensemble Soins de ville accuse les montants suivants en fonction des catégories tarifaires :
– TP sans PUI : 2 611 € ;
– TP avec PUI : 1 763 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € ;
– TG avec PUI : 376 €.

Ainsi, les dépenses des EHPAD en TG, ceux-ci reconnus pourtant par le profil lourd de leurs résidents, sont moindres à côté de celles des établissements en TP, pour l’ensemble Soins de ville remboursables. Et en l’absence de PUI, l’écart est évalué à environ 50 %.

Pour plus de détails, afin de pouvoir saisir les remarques qui en émergeront, nous allons voir ci-après la dépense annuelle par résident, suivant la catégorie tarifaire de l’établissement d’accueil, pour les postes : médicament, LPP, médecin généraliste, MK et autres auxiliaires médicaux, biologie et radiologie courantes, transports sanitaires.

Médicament

Les dépenses remboursables de médicaments par résident, en 2012, se chiffrent à :
– TP sans PUI : 968 € ;
– TP avec PUI : 328 € ;
– TG sans PUI : 694 € ;
– TG avec PUI : 26 €.

Les dépenses annuelles remboursables de médicaments par résident pour les TG avec PUI sont seulement de 26 € en 2012. Ce montant est le résultat de l’effort des dirigeants des établissements, directeur et médecin coordonnateur, qui s’attèlent à ordonnancer rationnellement toutes les interventions auprès de chaque résident, ce qui nécessite un travail de concertation et de cohésion qui conduit à maîtriser les dépenses. Comme les TG à grande capacité d’accueil travaillent la plupart du temps avec des médecins traitants salariés, une traçabilité des interventions susmentionnées est sollicitée, ce qui permet un suivi plus responsable et plus minutieux au bénéfice à la fois du résident, du gestionnaire, et de l’Assurance maladie.

A côté de cela, la dépense annuelle remboursable de médicaments par résident pour les TP avec PUI est très élevée : 328 €. Aucune explication ne peut encore être donnée à ce montant. D’ailleurs le résultat ne semble pas concorder avec celui de la précédente étude de l’IGAS, ni avec celle de la CNAMTS en 2011. Toujours est-il que les conditions des EHPAD en TP en matière de dotations ne favorisent pas toujours la gestion d’une PUI.

LPP

Les dépenses remboursables de dispositifs médicaux (LPP) par résident, en 2012, sont :
– TP sans PUI : 170 € ;
– TP avec PUI : 104 € ;
– TG sans PUI : 132 € ;
– TG avec PUI : 65 €.

La LPP, de par la signification du sigle, est la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance maladie dont, entre autres, le petit matériel médical et le matériel amortissable lesquels sont assumés par la dotation de soins des EHPAD depuis le 1er août 2008. L’intégration de ces produits et prestations dans le forfait de soins ne fait pas l’unanimité au niveau de plusieurs unités administratives étant donné l’ambiguïté dans la formulation même du CASF à ce sujet.

Les résultats ci-dessus montrent, d’une part, que les dépenses sont moindres dans les établissements en TG, et que, d’autre part, elles décroissent en présence d’une PUI pour la simple raison que certains produits de la LPP sont pourvus par la PUI.
Médecin généraliste, MK, autres auxiliaires médicaux, biologie et radiologie courantes

Les dépenses remboursables par résident sur les soins inclus ou non au forfait selon l’option tarifaire, en 2012, s’élèvent à :
– TP sans PUI : 1 035 € ;
– TP avec PUI : 976 € ;
– TG sans PUI : 72 € ;
– TG avec PUI : 32 €.

Il faut reconnaître que ces postes des soins de ville ne sont pas inclus dans les forfaits accordés aux établissements en TP. D’où les montants élevés constatés dans cette catégorie tarifaire. Ceux relatifs aux TG, manifestement minimes, traduisent non seulement le fait que ces postes sont intégrés dans les forfaits octroyés à cette catégorie tarifaire mais, également, qu’il y a une réelle maîtrise du système d’information, et ce, par le biais de la facturation laquelle constitue une traçabilité importante.

Transport sanitaire

Les dépenses par résident des transports sanitaires, en 2012, sont de :
– TP sans PUI : 367 € ;
– TP avec PUI : 292 € ;
– TG sans PUI : 296 € ;
– TG avec PUI : 218 €.

Les montants sont plus élevés pour les établissements en TP au regard de ceux des établissements en TG. La disposition d’une PUI, diminue la dépense en question. Ainsi donc, la catégorie tarifaire TG conjuguée avec la présence d’une PUI engendre encore moins de résidu.

II.5.b) Les courts séjours hospitaliers

Les dépenses par résident des courts séjours hospitaliers, en 2012, se chiffrent à :
– TP sans PUI : 2 119 € ;
– TP avec PUI : 1 596 € ;
– TG sans PUI : 1 666 € ;
– TG avec PUI : 1 296 €.

Comme nous l’avons déjà précisé, ne sont pas inclus dans cette rubrique les séjours en SSR et en psychiatrie. Par ailleurs, pour les EHPAD rattachés à un établissement de santé, il n’est pas assuré que les mouvements entre les deux soient totalement enregistrés. De ce fait, les résultats obtenus peuvent être assujettis à une petite variation. Toujours est-il que le rattachement à un établissement de santé a un impact non négligeable sur cette rubrique : 8 %.

Les résultats ci-dessus sont à combiner avec ceux du poste Transport sanitaire (cf. supra) et avec ceux de l’ATU (Accueil et du Traitement des Urgences non suivi d’hospitalisation) ci-après, en indices :
– TP sans PUI : 100 ;
– TP avec PUI : 96,9 ;
– TG sans PUI : 61,5 ;
– TG avec PUI : 24,6.

Tout d’abord, l’on remarque que les dépenses relatives aux établissements en TG sont inférieures à celles correspondantes aux TP, et ce, de l’ordre de 20 %. En présence d’une PUI, elles baissent quelle que soit l’option tarifaire. Et si l’on compare les TP sans PUI et les TG avec PUI, les dépenses des seconds sont à 40 % plus basses par rapport à celles des premiers.

Ensuite, l’ATU, indice qui traduit la fréquence des recours aux urgences, informe que ceux-ci sont minimes dans les établissements en TG. Ils sont mêmes quatre fois plus faibles pour ces derniers, avec PUI, au regard de ceux des TP sans PUI.

Par ailleurs, des études menées par le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie), l’ATIH (Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation) et certains CHU, chacun de son côté suivant l’objectif fixé, ont pu déterminer les motifs d’hospitalisation des personnes âgées de plus de 85 ans. Ainsi, pour 60 % des journées d’hospitalisation, les pathologies suivantes ont été repérées d’une manière patente :
– affections de l’appareil respiratoire (les pneumopathies) ;
– affections de l’appareil circulatoire (l’insuffisance cardiaque et les troubles du rythme) ;
– affections du système nerveux (les AVC) ;
– troubles mentaux et du comportement ;
– des traitements médicaux et chirurgicaux de l’appareil musculo-squelettique (traumatismes divers et rhumatologie).

Il s’agit de six Catégories Majeures Cliniques (CMC) du PMSI.

En moyenne, un résident d’EHPAD en TG passe 4,4 journées en hôpital tandis qu’un en TP, 5,9. Et ce, pour tous les types de séjours.

Les courts séjours hospitaliers concernent 25 % de résidents hospitalisés au moins une fois l’année. Tandis que les longs séjours touchent 40 à 50 % de résidents hospitalisés au moins une fois l’année. Ce dernier pourcentage confirme les résultats de l’étude menée par le HCAAM en 2011, et celle de l’ATIH en 2010. D’après lesdits résultats, les résidents hospitalisés des EHPAD en TG sont beaucoup plus en court qu’en long séjour hospitalier.

II.5.c) Structure du coût quasi complet de soins selon les options tarifaires, d’après les données de la CNAMTS et de la CNSA, en 2012

L’option tarifaire d’un établissement influe sur la structure de son coût quasi complet. A partir desdites données, un calcul a pu déterminer, pour chaque catégorie tarifaire, la part de la dotation en soins sur l’ensemble de ce coût quasi complet :
– TP sans PUI : 69 % ;
– TP avec PUI : 79 % ;
– TG sans PUI : 83 % ;
– TG avec PUI : 90 % ;

celle du court séjour hospitalier :
– TP sans PUI : 14 % ;
– TP avec PUI : 10 % ;
– TG sans PUI : 10 % ;
– TG avec PUI : 7 % ;

et celle des soins de ville :
– TP sans PUI : 17 % ;
– TP avec PUI : 11 % ;
– TG sans PUI : 7 % ;
– TG avec PUI : 2 %.

Il en ressort une prépondérance de la dotation de soins dans le coût quasi-complet de soins revenant à l’Assurance maladie. Cet élément revêt dès lors une importance certaine dans la structure des coûts finaux.

II.5.d) Montants globaux constituant les soins de santé aux résidents des EHPAD, en 2012

Il résulte des pourcentages ci-dessus, que les dépenses relatives aux soins prodigués aux résidents des EHPAD, calculées lors de cette étude, et qui sont à la charge de l’Assurance Maladie, accusent un montant de 9 Md€ dont :
– 6,9 Md€ provenant des forfaits hors CNR ;
– 1,1 Md€ correspondant aux soins de ville en sus des forfaits ;
– 1 Md€ pour les séjours MCO (Médecine, Chirurgie, gynécologie-Obstétrique).

Les CNR alloués aux EHPAD aboutissent au total à 0,4 Md€.

Le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) quant à lui, a présenté dans son rapport de 2011, un montant estimatif plus conséquent à ce sujet.

L’association des résultats précédents avec ceux du HCAAM évalue la totalité des dépenses à 10 Md€ environ, soit :
– 6,9 Md€ provenant des forfaits hors CNR ;
– 0,4 Md€ pour les CNR alloués aux EHPAD ;
– 1,1 Md€ correspondant aux soins de ville en sus des forfaits ;
– 1,6 Md€ pour l’hospitalisation tous séjours MCO.

Etant donné la diversité des capacités d’accueil des établissements, il se trouve que ce sont les EHPAD en TP qui occasionnent le plus de dépenses : 6,2 Md€ sur les 10 Md€ ainsi calculés.

En effet, comme nous l’avons vu précédemment, les EHPAD en TP sans PUI étaient majoritaires parmi ceux sélectionnés pour le travail d’investigation (4 166 sur 5 656), avec une capacité moyenne de 74,3 lits et une médiane de 72 lits. Ceux en TP avec PUI (198 sur 5 656) ont quant à eux, une moyenne de 110,7 lits et une médiane de 85 lits, d’où une grande hétérogénéité au sein de la catégorie. Signalons en passant que la présence d’une PUI dans ces établissements résulte d’une conjoncture qui leur est propre.

Par contre, les EHPAD en TG sans PUI (753 sur 5656) possèdent en moyenne 91,6 lits avec une médiane de 80 lits. Et enfin, ceux en TG avec PUI (539 sur 5 656) ont une grande capacité d’accueil : en moyenne 146 lits avec une médiane de 119 lits.

Pour un EHPAD en TG sans PUI, la moindre dépense annuelle, par résident, sur l’enveloppe Soins de ville s’élève à 1360 € et celle sur l’enveloppe Hôpital, à 450 €. Pour un EHPAD, toujours en TG, mais avec PUI, la première enveloppe est de 1387 € et la seconde de 300 €. Le nombre de places étant évalué à 60 028 pour un EHPAD en TG sans PUI, et à 134 268 pour un en TG avec PUI, le total de places prises en compte monte donc à 194 296. Compte tenu de ces données, la moindre dépense annuelle sur l’enveloppe Soins de ville, associée aux EHPAD en TG, est de 267,8 M€, tandis que celle sur l’enveloppe Hôpital, de 67,3 M€, soit grosso modo 4,2 % de l’ONDAM médico-social Personnes âgées de 2012.

II.5.e) Montant, par place, des éléments qui constituent le coût quasi complet, selon les options tarifaires, d’après les opérations statistiques de la CNAMTS, en 2012

Les opérations statistiques menées par la CNAMTS ont donné les résultats suivants, par place, en 2012, pour les dotations de soins, les dépenses remboursables en soins de ville, et les dépenses des courts séjours hospitaliers, au regard du coût quasi-complet annuel :

Dotations en soins :
– TP sans PUI : 10 203 € → 14 932 € ;
– TP avec PUI : 11 767 € →15 127 € ;
– TG sans PUI : 14 310 € → 17 227 € ;
– TG avec PUI : 15 776 € → 17 448 €.

Dépenses remboursables en soins de ville :
– TP sans PUI : 2 611 € → 14 932 € ;
– TP avec PUI : 1 763 € →15 127 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € → 17 227 € ;
– TG avec PUI : 376 € → 17 448 €.

Dépenses des courts séjours hospitaliers :
– TP sans PUI : 2 118 € → 14 932 € ;
– TP avec PUI : 1 597 € →15 127 € ;
– TG sans PUI : 1 667 € → 17 227 € ;
– TG avec PUI : 1 296 € → 17 448 €.

Le point faible de ce calcul statistique de la CNAMTS réside sur le fait qu’il n’a pas tenu compte de l’incidence du périmètre des établissements observés, ni des dotations exactement maintenus. Toujours est-il qu’il donne un aperçu global de la situation notamment le surcoût net des établissements en TG, pour l’Assurance maladie, lequel s’élève annuellement à environ 2 300 € par place.

II.5.f) Montant, par place, des éléments qui constituent le coût quasi complet, selon les options tarifaires, sur la base des EHPAD tarifés au GMPS, en 2012

Une autre opération statistique a été effectuée, dans le même objectif. Le procédé consiste à prendre comme base, les EHPAD tarifés au GMPS et les dotations recalculées par la CNSA conformément aux lignes directrices tracées par l’équipe pilote de ladite mission. Les résultats pour l’année 2012 ont donné les chiffres suivants pour les dotations de soins, les dépenses remboursables en soins de ville, et les dépenses des courts séjours hospitaliers au regard du coût quasi-complet annuel par place :

Dotations en soins :
– TP sans PUI : 10 522 € → 15 251 € ;
– TP avec PUI : 12 387 € →15 747 € ;
– TG sans PUI : 14 148 € → 17 066 € ;
– TG avec PUI : 15 641 € → 17 313 €.

Dépenses remboursables en soins de ville :
– TP sans PUI : 2 611 € → 15 251 € ;
– TP avec PUI : 1 763 € →15 747 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € → 17 066 € ;
– TG avec PUI : 376 € → 17 313 €.

Dépenses des courts séjours hospitaliers :
– TP sans PUI : 2 118 € → 15 251 € ;
– TP avec PUI : 1 597 € →15 747 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € → 17 066 € ;
– TG avec PUI : 376 € → 17 313 €.

Une fois de plus, le surcoût pour l’Assurance maladie provient des EHPAD en TG, mais cette fois-ci, les écarts par rapport aux coûts quasi complets des EHPAD en TP, sont plus comprimés. En effet, le surcoût annuel et par place se chiffre entre 1 600 et 1 800 €.

Si l’on tient compte des GMPS moyens validés, traduction chiffrée des profils des résidents des EHPAD, à savoir :
– TP sans PUI : 1 128 ;
– TP avec PUI : 1 157 ;
– TG sans PUI : 1 170 ;
– TG avec PUI : 1 218 ;

ce surcoût pour l’Assurance maladie, des EHPAD en TG, est évalué, annuellement et par place, à 1 243 € pour ceux sans PUI, et à 743 € pour ceux avec PUI.

En comparant aux résultats obtenus par l’IGAS en 2011, lors de sa précédente mission (cf. supra, I.4, p.9), ce surcoût est réduit. L’incorporation des séjours hospitaliers en est une cause essentielle mais à côté de cela, l’attribution aux EHPAD en TG, la gestion des soins de ville au niveau de leur dotation globale, a un impact non négligeable sur le montant en question.

Il est à noter que de moindres dépenses ont été agrégées au tarif global au niveau des soins de ville et des hospitalisations court séjour (dans une fourchette de 20 % à 30 %), mais elles n’ont pas comblé ledit surcoût. Toujours est-il que ces moindres dépenses ont déchargé l’enveloppe ONDAM d’un montant respectif de 268 M€ et de 67 M€.

Ainsi, les retombées de ces résultats sur l’enveloppe ONDAM total et sur l’enveloppe ONDAM MS-PA donnent respectivement : 0,1 % et 2,2 %, pour les 174 M€ annuels estimés en considération de l’effectif actuel des places dans les EHPAD en TG. Il faut noter que les résultats de la CNAMTS présentaient, quant à eux, un montant de 310 M€.

Le surcoût évalué au niveau du tarif global est à prendre avec des pincettes car il résulte d’une conjoncture qui va d’ici quelques années connaître un changement. En effet, le contexte des éléments pris en considération dans les calculs était celui d’une évolution positive du secteur en termes de ressources. De plus, bon nombre des établissements en TG étaient à l’époque au-dessus du plafond tarifaire. D’ici l’échéance de la convergence tarifaire en 2016, ils verront leurs dotations diminuer graduellement. Quoique le déploiement des unités Alzheimer constitue pour certains de ces établissements un moyen de s’acquitter de la convergence.

De toute façon, il faut admettre que le surcoût pour l’Assurance maladie concernant les établissements en TG a été pour ces derniers une occasion d’optimiser la qualité des prestations par la mise en place d’une politique d’encadrement efficient des résidents.

II.5.g) Coûts évalués à partir des dotations théoriques

La démarche consiste à substituer les dotations effectives par les dotations théoriques dont le montant est le résultat de l’équation tarifaire. Ce qui suppose non seulement que l’équité en matière de dotations est désormais établie mais aussi que les ARS n’ont pas de contraintes dans l’attribution des dotations. Or, nous ne sommes pas sans savoir que les dotations régionales restent limitatives car conditionnées par l’intérêt à donner aux autres priorités au niveau national. Ce qui nous conduit à supputer que la convergence tarifaire vers le plafond déterminé par arrêté ministériel parviendra à son but ultime prévu à la fin 2016, pour les dotations au-dessus de ce plafond et non pour celles au-dessous.

Les coûts évalués sous cet angle sont un peu plus conséquents au regard de ceux calculés précédemment, et ce, pour toutes options tarifaires confondues. Cet état de fait résulte du grand nombre d’établissements au-dessous du plafond (55 % des EHPAD en 2012, dont la plupart sont en TP), et de l’amplitude de la totalité de leurs écarts au plafond : 241,6 M€. A l’inverse, les établissements au-dessus du plafond constitue 14 % des EHPAD et l’amplitude de la totalité de leurs écarts au plafond s’élève seulement à 63,8 M€.

En supposant que la convergence symétrique soit rendue effective, et que la tarification s’opère d’elle-même, l’accroissement des coûts revient à 200 M€ pour l’Assurance maladie, soit 2 % de l’OGD.

II.5.h) Impact de la PUI en EHPAD

29 % des places d’EHPAD dont 83 % en TG, sont associées à une PUI. La charge relevant de la PUI, dans le montant du coût complet évalué à partir du GMPS, varie entre 220 € et 250 € par place et par an pour les EHPAD en TG. Toujours est-il que cette catégorie tarifaire opère efficacement au niveau de la lutte contre l’iatrogénie et les prescriptions de médicaments à outrance. La qualité dans ce domaine est donc appréciable. En ce qui concerne les EHPAD en TP, il y a une nette différence avec les résultats de calculs de la CNAMTS et de la CNSA dont, pour ce dernier, la base se reposait uniquement sur les EHPAD non tarifés au GMPS.
L’augmentation brusque du montant de la dotation des EHPAD en TG dotés de PUI, à hauteur de 1 500 € par place et par an, ne provient pas seulement de la charge occasionnée par cette PUI, laquelle tourne autour de 800 €, mais des particularités propres à ces établissements. Soit ils sont rattachés à un établissement de santé soit ils étaient auparavant des USLD, autrement dit leurs résidents ont des profils lourds. Ce qui les situe au-dessus du plafond de convergence.

Pour ces établissements, la représentation qui est faite de la PUI dans l’équation tarifaire équivaut à peu près à 650 € par personne, en 2012. Ce montant est de loin au-dessous de l’économie, envisagée dans sa globalité, réalisée sur l’ensemble des soins, celle-ci équilibrant la dotation allouée à ces établissements par rapport au plafond.

Il est à remarquer que les EHPAD en TG, associés à une PUI ont, en 2012, obtenu des dotations reconductibles dont le montant était au-dessus de celui des dotations des établissements sans PUI. La valorisation de la PUI dans l’équation tarifaire accuse un montant tout juste inférieur : aux environs de 800 € par place pour les EHPAD en TG et 650 € pour ceux en TP.

Ainsi, la PUI en EHPAD doit être estimée en envisageant à la fois ses effets sur les dépenses à la charge de l’Assurance maladie et sur la qualité des prestations à l’endroit des résidents. Cette estimation doit également examiner l’impact de la taille des EHPAD pris en considération dans l’étude, de la politique qu’ils ont mise en place en matière de soins, et de leur mode de gestion.

III) Intérêts de l’option tarifaire globale de soins

Le tarif global permet une gestion rationnelle des soins et une organisation pertinente des intervenants.

En effet, les caractéristiques de cette option tarifaire obligent à la recherche du juste soin, dans un cadre qui privilégie à la fois le quantitatif et le qualitatif tout en veillant sur la minimalisation des dépenses afférentes. Ce qui nécessite une concertation des plus resserrées, autrement dit un échange permanent entre les intervenants de tous ordres, voire une vérification ou une sollicitation d’éclaircissement en cas d’incertitude. Il va de soi que la traçabilité des interventions est de mise, l’informatisation rendant cette collaboration aisée, aussi bien entre médecins traitants qu’avec les pharmacies de référence.

Le nombre réduit de médecins traitants pour prendre en charge un résident est propice à une meilleure planification des interventions en collaboration avec l’équipe soignante. La régularité du suivi est garantie, la transmission des pratiques est rendue facile. A côté de cela le nombre assez conséquent des soignants constitue un avantage non négligeable, à savoir, tout d’abord, l’assurance d’une présence permanente le soir auprès des résidents qui en ont besoin, et ensuite, la non-utilisation systématique de médicaments pour assister ceux manifestant, entre autres, un trouble de comportement.

Au vu des résultats exposés dans la deuxième partie de ce document, la réouverture de l’option tarifaire globale reposerait sur un certain nombre de suggestions quant à ses modalités. Il s’agit tout d’abord de procéder au cas par cas en ce sens qu’un accord serait à convenir entre l’ARS et l’EHPAD concerné. Cet accord prendrait en compte les différents paramètres qui caractérisent à la fois le territoire et l’établissement : la dotation régionale, la démographie locale des professionnels de santé, la taille de l’établissement, les caractéristiques de la population accueillie, la politique mise en place tant pour les soins que pour la dépendance. A cet effet, il reviendrait logiquement à l’ARS de formuler l’équation tarifaire affectée à l’établissement. Les autorités de tutelle n’auraient pas uniquement à valider les GMPS et autres, mais veilleraient à mettre en place également des procédures d’évaluation. Ce qui requiert, pour le coup, un système adéquat d’information, et aurait, entre autres, comme point positif, la valorisation des expériences des uns et des autres. D’ailleurs, pour aplanir le futur, à court et à moyen terme, il est indispensable de munir les EHPAD d’un système d’information ad hoc qui permettrait non seulement de maîtriser les coûts pour l’Assurance maladie, mais aussi, et surtout, d’optimiser la qualité et la quantité des interventions auprès des résidents.

Au rythme où évoluent les circonstances, l’âge d’entrée en EHPAD étant fort reculé à cause de la politique de maintien à domicile des personnes âgées, la dépendance devenant alors lourde, et les pathologies se multipliant à qui mieux mieux, il ne serait plus possible de cloisonner les ressources telles que la dépendance et les soins. A priori, la faisabilité d’une telle structure de financement pose des problèmes à différents niveaux, mais il est évident qu’elle occasionnerait a priori bien de bénéfices supplémentaires.

Avec la rénovation en cours du référentiel PATHOS, il est tout à fait normal d’espérer qu’au bout de la démarche, la détermination des soins requis par un résident serait plus affinée. A côté de cela, étant donné que les paramètres qui constituent l’équation pour le calcul des tarifs plafonds ne sont pas eux-mêmes clairs dans leur champ d’application et par conséquent dans leur détermination (notamment les résultats donnés par le référentiel PATHOS), il serait plus judicieux de reconsidérer les principes de la convergence tarifaire et de leur attribuer un sens plus réaliste et logique. Ce qui supposerait qu’elle ne devrait plus être basée uniquement sur les dotations mais sur les véritables coûts complets.

Les EHPAD qui auraient la priorité pour basculer en option tarifaire globale seraient alors ceux en option tarifaire partielle avec PUI ou en projet de PUI, sinon, ceux qui cumulent les deux catégories tarifaires : TG et TP, et ceux en voie de fusion avec d’autres établissements en TG.

Ces suggestions conduisent à une économie, aussi limitée soit-elle, pour l’Assurance Maladie. Et, d’ailleurs, dans ce cas, l’ONDAM pourrait aussi reconsidérer l’estimation du montant des différentes sous-enveloppes (soins, hôpital, etc.). Toujours dans la même ligne de mire, une notification de l’impact sur ces dernières des changements de catégorie tarifaire (TP en TG) contribuerait à évaluer en chiffres les charges réelles occasionnées et à trouver ailleurs, par des opérations de transfert, la compensation nécessaire.

IV) A la recherche d’une configuration appropriée aux EHPAD

En matière de soins, la structure d’un EHPAD en appelle, d’un côté, à une marge de liberté vis-à-vis de l’extérieur, au gré des besoins des résidents et, d’un autre, à une formalisation de son fonctionnement interne. La question est donc de peser laquelle des deux faut-il favoriser, sinon de trouver la voie qui les conjugue avec efficacité.

Le premier principe est certes confortable pour le résident et sa famille, mais un hiatus ne peut être évité au niveau du système d’information. En effet, il est difficile d’avoir un regard qui puisse embrasser tous les circuits des consultations médicales, ni d’obtenir systématiquement une traçabilité convenable de toutes les interventions en matière de soins. Par ailleurs, pour l’Assurance maladie, la gestion du risque pose également problème car les dépenses, à cause de leur variabilité, plus précisément de leur caractère dispersif, ne pourront être maîtrisées, et la supervision s’avèrera impossible à rationnaliser.

En réalité, le second n’exclut pas le premier. Un EHPAD ne peut généralement pas se priver de professionnels de santé de l’extérieur pour mettre en œuvre les soins que nécessite un résident. Il est alors question de passation de responsabilité pour plus de coordination dans l’atteinte des objectifs communs lesquels sont, d’une part, d’optimaliser les moyens à disposition sur le plan médical et paramédical ainsi que ceux en matière de gestion du risque ; d’autre part, de faire converger toutes les informations médicales se rapportant au patient, au lieu où il est pris en charge. Sinon, il est tout à fait possible de salarier un médecin traitant si la conjoncture le permet.

Le contrat de coordination stipulé par le CASF suggère, sur le fond, la nécessité de ce qui vient d’être évoqué. Il n’a cependant pas manqué de soulever des réactions négatives, notamment de la part du Conseil national de l’ordre des médecins, du Syndicat des médecins d’Aix et du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes, lesquels y trouvent un abus de pouvoir.

Dans sa décision publiée le 20 mars 2013, en réponse à ce recours, le Conseil d’Etat a précisé, entre autres, la finalité dudit contrat à savoir, garantir une meilleure coordination au niveau des soins prodigués par les établissements concernés et les médecins ou masseurs kinésithérapeutes choisis par les patients. Ce qui ne méconnaît ni la liberté des patients de choisir eux-mêmes leur médecin ou leur masseur-kinésithérapeute, ni la souveraineté de ces intervenants dans l’exercice de leur métier.

Par ailleurs, une nouvelle configuration de maison de santé apparaît actuellement en Europe, au niveau des soins de ville, où les interventions auprès d’un patient sont conçues de manière collective et mettent en œuvre la pludisciplinarité des professionnels qui entrent en jeu, tels les médecins, les auxiliaires médicaux, les pharmaciens, etc. A priori, elle pourrait répondre aux questionnements des EHPAD dans leur recherche d’un modèle économique.

Toujours est-il que ce dernier ne devrait pas être basée uniquement sur les réalités d’aujourd’hui mais plutôt anticiper ce que ces établissements auront à jouer comme rôle à moyen et à long terme. Déjà, aujourd’hui, force est de constater que la prise en charge des personnes âgées devient de plus en plus compliquée. Nous avons signalé supra l’âge avancé d’entrée en EHPAD des personnes âgées dont la gestion de leur assistance pose des difficultés certaines à cause de l’insuffisance au niveau du personnel d’encadrement tel les infirmiers. Par ailleurs, le poids que représente la famille à ce stade de la vie de leur parent n’est pas à minimiser. La défense de ce qu’elle pense être ses intérêts, ou peut-être même ses droits, influe sur les soins et l’assistance que les professionnels de santé pensent être adéquats pour le patient, ne serait-ce qu’à propos des médicaments à prescrire ou en matière de prise en charge. Celle-ci ne se limite pas à l’assistance de la dépendance ni aux soins. Elle est élargie, sachant que dans les EHPAD, trois cultures prévalent : non seulement la culture hospitalière (politique de soins et de médicalisation) mais également la culture hôtelière (aménagement du lieu d’accueil, humanisation et approche hôtelière de cet accueil de la personne âgée) et la culture domiciliaire (élaboration d’un projet de vie, accentuation de la démocratie institutionnelle et de la vie sociale de la personne hébergée). Qui a le droit de s’imposer dans telle ou telle situation ? La législation ne l’a pas prévu. Bien souvent, les normes ne sont pas évidentes à respecter, les besoins en soins ne sont pas aisés à cerner, la gestion du budget soins est loin d’être maîtrisable, car il faut avant tout prendre en considération le patient.

CONCLUSION

Déjà aujourd’hui, les EHPAD gagnent à combiner et à optimiser leurs ressources internes et externes s’ils veulent être efficacement opérationnels dans l’accueil d’une population dont le profil devient de plus en plus sévère. Le financement des soins a intérêt à épouser cette nouvelle conjoncture pour répondre aux attentes de l’existant. Aussi, les autorités tarifaires sont-elles conviées à remodeler leurs principes d’antan dans l’exercice de leur fonction. Par ailleurs, les professionnels de santé doivent répondre à des exigences de plus en plus draconiennes. Leurs interventions requièrent des compétences en adéquation, qualitativement et quantitativement, avec les situations actuelles des résidents. Dans ces cas, la réouverture de l’option tarifaire globale (et non sa généralisation) devrait être possible moyennant en outre quelques recommandations, d’abord au niveau du système d’information (finance, qualité et quantité des prestations, transparence au niveau des transferts entre sous-enveloppes ONDAM lors des changements de catégorie tarifaire), ensuite sur la révision des paramètres constituant l’équation tarifaire du calcul des dotations en soins, et enfin sur les principes de la convergence tarifaire et sur la responsabilisation des établissements.

ANNEXES

Annexe 1

Petit matériel et fournitures médicales inclus dans le forfait soins

• Abaisse-langue sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Accessoires pour électrocardiogramme sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Crachoir
• Doigtier sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Fil à sutures sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Gant stérile sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Garrot sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Masque
• Bande de crêpe et de contention
• Articles pour pansements
• Dispositif médical pour autocontrôle (urine, sang)
• Nutriment pour supplémentation orale et nutriment pour supplémentation entérale
• Sondes naso-gastriques ou naso-entérale
• Dispositif médical pour incontinence urinaire à l’exclusion des stomies
• Sonde vésicale pour hétéro sondage intermittent
• Seringue et aiguille sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte

Annexe 2

Matériel médical amortissable inclus dans le forfait soins

• Armoire de pharmacie
• Aspirateur à mucosité
• Chariot de soins et / ou de préparation de médicaments
• Container pour stockage des déchets médicaux
• Electrocardiographe
• Matériel nécessaire pour sutures et pansements tel que pince de Péan, pince Kocher, ciseaux
• Matériel lié au fonctionnement d’une pharmacie à usage intérieur, lorsqu’elle existe, nécessaire à l’exercice des missions définies à l’article L. 595-2 du Code de la Santé Publique
• Pèse-personne ou chaise-balance
• Pompe pour nutrition entérale
• Négatoscope, otoscope
• Stérilisateur
• Stéthoscope et tensiomètre y compris les tensiomètres électriques
• Table d’examen
• Thermomètre électronique
• Appareil générateur d’aérosol et nébuliseur associé
• Appareil de mesure pour glycémie
• Matériels de perfusion périphérique et leurs accessoires (pied à sérum, potence, panier de perfusion)
• Béquille et canne anglaise
• Déambulateur
• Fauteuil roulant à pousser ou manuel non affecté à un résident particulier pour un handicap particulier
• Siège pouvant être adapté sur un châssis à roulette
• Lit médical et accessoires
• Soulève-malade mécanique ou électrique
• Matelas simple, matelas ou surmatelas d’aide à la prévention d’escarres et accessoires de protection du matelas ou surmatelas
• Compresseur pour surmatelas pneumatique à pression alternée
• Coussin d’aide à la prévention d’escarres
• Chaise percée avec accoudoirs
• Appareil de verticalisation

Annexe 3

Liste des Affections Longue Durée (ALD)

• Accident vasculaire cérébral invalidant.
• Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques.
• Artériopathie chroniques avec manifestations ischémiques.
• Bilharziose compliquée.
• Insuffisance cardiaque grave, cardiopathies valvulaires graves, troubles du rythme graves, cardiopathies congénitales graves.
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH).
• Diabète de type 1 et diabète de type 2.
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
• Infarctus coronaire.
• Insuffisance respiratoire chronique grave.
• Maladie d’Alzheimer et autres démences.
• Maladie de Parkinson.
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
• Mucoviscidose.
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
• Paraplégie.
• Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
• Affections psychiatriques de longue durée.
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
• Sclérose en plaques.
• Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne.
• Spondylarthrite ankylosante grave.
• Suites de transplantation d’organe.
• Tuberculose active, lèpre.
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Index des sigles et quelques définitions indispensables

AGGIR Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources

Procédé qui consiste à évaluer le niveau d’autonomie d’une personne âgée. Il s’agit d’observer les activités que la personne âgée est capable d’effectuer d’une manière autonome et d’y attribuer une valeur de référence :
– A, si la personne est totalement et habituellement autonome.
– B, si elle l’est partiellement.
– C, si elle ne l’est pas du tout.
Dix aptitudes, appelées « variables discriminantes », sont considérées avec attention dans cette perspective.

ALD Affection de Longue Durée (cf. Annexe 3 ci-dessus)

AMP Aide Médico-Psychologique

Elle concourt à l’accompagnement des pensionnaires dépendants en leur apportant son assistance dans les menus actes quotidiens (activités de transferts, toilette, habillage et déshabillage, repas, déplacements, loisirs…). Elle les soutient, dialogue et échange avec eux pour favoriser leur communication avec les autres et briser ainsi leur solitude.

ANAP Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médicosociaux

Son rôle consiste à offrir des outils et à prodiguer des conseils à l’endroit des établissements pour améliorer les services de ces derniers. Elle soutient les Agences Régionales de Santé dans l’organisation de leurs tâches. A cet effet, elle est investie d’un pouvoir de contrôle sur les structures de soins.

APA Allocation Personnalisée d’Autonomie

Payée par les Conseils Généraux, l’État et les Caisses de sécurité sociale, elle concerne toute personne âgée de 60 ans et plus, résidant en France, en EHPAD, à domicile, en famille ou chez un tiers, qui se trouve dans l’incapacité d’assumer les conséquences de la perte d’autonomie liées à son état physique ou mental. Elle contribue à l’acquittement des frais occasionnés par la dépendance de ces personnes. Elle est ajustée à leurs besoins quel que soit leur revenu. Son montant est proportionnel au degré de dépendance évalué selon la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources). C’est le Président du Conseil Général qui certifie son octroi.
Calculée au niveau national suivant une échelle préétablie, elle ne couvre pas la totalité du tarif dépendance. Elle constitue le solde de ce dernier après déduction du ticket modérateur que constitue l’apport financier obligatoire de l’allocataire. Le montant de ce dernier tient compte du revenu du bénéficiaire. La convention tripartite permet parfois à l’établissement de jouir d’une APA accordée par le Conseil général sous forme de dotation globale. Cela ne déroge pas pour autant de l’obligation du ticket modérateur.

ARS Agence Régionale de Santé

C’est un établissement public administratif sous l’égide de l’État français. Sa mission consiste à mettre en œuvre au niveau de sa région, les lignes directrices de la politique gouvernementale en matière de santé. Elle fonctionne alors suivant un PRS (Projet Régional de Santé). Aussi, non seulement elle contrôle la gestion des dépenses hospitalières et médicales, mais elle veille également à la modernisation et la rationalisation des prestations de soins.

AS Aide-Soignant (e)

Son rôle consiste à accompagner les pensionnaires dépendantes dans les menus actes quotidiens (toilette, coiffure, prise de repas, déplacement, participation aux animations). Il participe à la mise en œuvre des soins prophylactiques et thérapeutiques destinés à ces personnes. Cela relève donc également de l’hygiène, du confort et de la sécurité des patients, de la gestion de leurs relations extérieures, de l’identification de leurs besoins, de l’élaboration d’un projet de vie à leur endroit, et de l’accueil de leur famille.

ASH Agent des Services Hospitaliers

Il s’occupe de l’entretien, de l’hygiène, du rangement, des matériels, et de l’hôtellerie, au sein de l’hôpital. Il assure également les courses quotidiennes. A cet effet, il se doit de maîtriser les règles de sécurité, les mesures de prévention contre les contaminations et, par ricochet, les mécanismes de décontamination et de désinfection, afin de les mettre en œuvre dans l’exécution de ses tâches. Cette fonction le conduit à entretenir une relation sociale non seulement avec le personnel de l’établissement mais également avec les patients eux-mêmes.

ATIH Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation

C’est une agence dont les principales tâches sont, tout d’abord, de coder et de recueillir l’information concernant les hôpitaux sur le territoire français. Ensuite elle procède à une analyse de cette information. Avant d’être diffusés, les résultats de ce travail sont accessibles sur la plateforme ScanSanté. Ils sont généralement destinés aux décideurs de tous les domaines se référant à la santé, au niveau national.

ATU Accueil et Traitement des Urgences, non suivi d’hospitalisation

C’est une fonction qui revient aux centres hospitaliers, publics ou privés. Elle consiste en l’accueil à tout moment des malades, des blessés ou des victimes de phénomènes imprévisibles. Ceux-ci sont traités sous la conduite d’un médecin compétent en la matière. Il s’agit pour ainsi dire d’une prise en charge d’urgence. A toutes fins utiles, les personnes accueillies sont redirigées vers d’autres services pour des interventions plus spécifiques.

CAPI Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles

Ledit contrat vise à conjuguer à la fois la maîtrise des dépenses (réduction des coûts et amélioration de la qualité des soins), les participations aux actions de santé au niveau public, et la standardisation des pratiques médicales (organisation des soins, efficience des interventions).

CASF Code de l’Action Sociale et des Familles

C’est un ensemble de dispositions législatives et réglementaires en direction des familles, et surtout des enfants, et des catégories sociales pauvres et marginalisées. La teneur du Code a trait à l’action sociale et à la famille.

CG Conseil Général

Depuis 2013, le Conseil Général est désormais appelé Conseil Départemental. Elu au suffrage universel, il constitue l’assemblée délibérante d’un département.

CHU Centre Hospitalo-universitaire

C’est un hôpital associé à une université. Il offre aux futurs professionnels de la santé ainsi qu’aux chercheurs dans le domaine de la médecine, une formation tant théorique que pratique.
CNAMTS Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

C’est un établissement public national. De caractère administratif, il jouit de la personnalité juridique et de l’autonomie financière.
Elle est sous la tutelle à la fois du ministère chargé de la Sécurité sociale et du ministère de l’Économie et des Finances.

CNR Crédits Non Reconductibles

Crédits attribués par les ARS, en fonction des priorités régionales, à l’établissement dans son ensemble sans identification possible de la part afférente à l’hébergement permanent, et selon des critères indépendants de l’option tarifaire de l’établissement.

CNSA Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie

C’est un établissement public national à caractère administratif sous la tutelle des ministres en charge de l’action sociale, de la sécurité sociale et du budget. Le directeur est ainsi désigné par décret.
Elle participe au financement de l’accompagnement de la dépendance, entre autres, par le biais de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie. C’est à elle que sied la répartition équitable au niveau des régions et des départements, des crédits de l’Assurance maladie attribués aux établissements et aux services médico-sociaux accueillant les personnes âgées dépendantes, autrement dit les hébergeant, les soignant et les assistant.
Il lui revient, par ailleurs, d’apporter son expertise, par exemple, en matière de d’évaluation de la dépendance ou de tout autre type de déficience, en référence à des outils élaborés à cet effet.

DGCS Direction Générale de la Cohésion Sociale

Direction d’administration centrale des ministères sociaux, elle est chargée de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation des politiques publiques de solidarité, de développement social et de promotion de l’égalité, dans l’objectif de favoriser la cohésion sociale au niveau national et territorial.

DOMINIC Dotation Minimale de Convergence (allouée aux EHPAD avant mise en œuvre de l’équation tarifaire au GMPS)

DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
C’est une direction de l’administration centrale des ministères sanitaires et sociaux, sous la tutelle à la fois du ministère des finances et des comptes publics, du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, et du ministère du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social.
Sa mission consiste à offrir aux acteurs des différents secteurs de la vie politique, économique et sociale, des informations statistiques, et par le fait même, des analyses fiables, leur permettant de prendre les décisions adéquates face à toute situation qui se présente à eux.

DSS Direction de la Sécurité sociale

C’est une administration publique française sous tutelle à la fois du ministère des Affaires sociales et de la Santé et du ministère de l’Économie et des Finances.

EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

Il s’agit d’une maison de retraite médicalisée compétente juridiquement dans la prise en charge des personnes de 60 ans et plus, en perte d’autonomie. Il peut être de statut juridique :
– public autonome ;
– ou public hospitalier ;
– ou public territorial ;
– ou privé commercial ;
– ou privé à but non lucratif.
GdR Gestion du Risque (de l’Assurance maladie)

La gestion du risque consiste à limiter autant que faire se peut l’accroissement des dépenses en soins pour maintenir à long terme l’équilibre ressources-dépenses dans ce domaine, sans pour autant amoindrir la qualité des soins prodigués.
Le risque équivaut ainsi à tout ce qui occasionne des dépenses de santé. De ce fait, gérer le risque consiste à prévenir ce qui peut générer outre mesure de telles dépenses. Il existe une cellule de coordination de la Gestion du Risque qui exerce cette fonction. Il s’agit pour elle de mettre en œuvre des actions au niveau, d’une part, des professionnels de santé, en ville comme en établissement, d’autre part, des assurés, ainsi qu’au niveau des budgets pour vérifier l’utilisation correcte, réglementaire, de ceux-ci. C’est le PR-GDR (Programme Pluriannuel de Gestion du Risque, emboîté dans le PRS : Projet Régional de Santé) qui détermine lesdites actions. L’intervention du directeur général de l’ARS en ce domaine n’est pas des moindres. En effet, il monte, fixe et évalue le programme en question, en collaboration avec la Commission Régionale de Gestion du Risque, composée des représentants de l’Assurance maladie et d’autres organismes d’assurance.

GIR Groupe Iso-Ressources

A partir des résultats de l’AGGIR, les niveaux de dépendance sont rassemblés en six groupes appelés GIR ou « Groupes Iso-Ressources », lesquels permettent de catégoriser fonctionnellement les personnes accueillies dans un EHPAD. Les GIR, allant de la classification 1 à 6, sont répartis du moins autonome au plus autonome.
Le GIR 1 est composé de personnes âgées astreintes à demeurer au lit ou dans un fauteuil, atteintes gravement au niveau mental, et qui, de ce fait, requièrent le soutien permanent d’un personnel qualifié dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 2 se réfère à deux types de personnes âgées. Le premier est astreint à demeurer au lit ou dans un fauteuil et est partiellement atteint au niveau mental. La prise en charge n’affecte pas en totalité les menus actes quotidiens. Tandis que le second possède les facultés nécessaires pour se déplacer par lui-même mais est gravement atteint au niveau mental.
Le GIR 3 concerne les personnes âgées dont la santé mentale est au top mais qui ont besoin de l’intervention, permanente ou intermittente, d’un personnel qualifié, dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 4 comprend également deux types de personnes âgées. L’un n’a pas la capacité de se lever ou de se coucher par lui-même, et doit également faire appel à une intervention d’autrui pour s’habiller ou se laver. Par contre, il possède les facultés nécessaires pour se déplacer seul à l’intérieur son logement. L’autre peut aussi se déplacer par lui-même mais sollicite de l’aide pour manger et exécuter les activités corporelles.
Le GIR 5 renvoie aux personnes âgées dont les aides nécessaires sont limitées et bien définies.
Le GIR 6 inclut les personnes âgées entièrement autonomes dans les menus actes quotidiens.

GMP Groupe iso-ressources Moyen Pondéré

C’est un outil qui mesure le degré de dépendance des résidents sur la base de la grille nationale AGGIR.
Le CASF stipule que le degré ainsi mesuré doit être entériné par deux signatures, celles d’un médecin du département et d’un médecin de l’ARS. La périodicité de l’évaluation et de sa validation est en principe fixée dans la convention tripartite.

GMPS GIR Moyen Pondéré – Soins

HCAAM Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

C’est un organisme qui étudie les enjeux des politiques de l’Assurance maladie, qui anticipe les aménagements que nécessiterait sa structure, et qui élabore les stratégies adaptée à ces évolutions possibles.

IDE Infirmier(ère) Diplômé(e) d’Etat

L’infirmier a la responsabilité de prodiguer les soins dévolus à un patient (prise de médicaments, pansements, injections, etc.). Il procède conformément aux prescriptions du médecin traitant, mais peut, dans des cas exceptionnels intervenir en sa propre initiative. Selon la hiérarchie des rôles, il lui revient de chapeauter le groupe des aides-soignants. Avec le temps et les expériences acquises, il peut devenir infirmier référent en EHPAD, et adopte par là une position de cadre intermédiaire. Il s’agit d’une fonction de management de proximité qui consiste à collaborer avec l’équipe dirigeante de la structure, le médecin coordonnateur, l’organisateur des animations au sein de l’établissement, le premier responsable de la cuisine, et les intervenants provenant de l’extérieur. De par ce fait, les tâches requièrent à la fois des connaissances développées en gérontologie et en gestion des ressources humaines et de projets.

IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales

C’est un service administratif qui assure « le contrôle et l’évaluation de la mise en œuvre des politiques publiques de la sécurité sociale et de la prévoyance sociale, de la protection sanitaire et sociale, du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle ».

INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

Organisme public français chargé de la publication des statistiques et de diverses enquêtes et études, notamment de conjoncture économique. (cf. Larousse)

LFSS Loi de Financement de la Sécurité Sociale

Elle a pour finalité la maîtrise des dépenses sociales et de santé. De ce fait, elle détermine les paramètres à considérer pour éviter à la Sécurité Sociale un déséquilibre financier et évalue dès lors les dépenses envisageables proportionnellement aux recettes prévisionnelles. C’est le Parlement qui vote, tous les ans, cette Loi de Financement de la Sécurité Sociale.

LPP Liste des Produits et Prestations remboursables par l’Assurance maladie (cf. Annexes 1 et 2)

MAIA Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer

Ce sont des structures adaptées à l’accueil, à l’écoute, et à la prise en charge (après évaluation pluridisciplinaire) des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer. Les stratégies de cette prise en charge sont à élaborer par cas, suivant les besoins du patient. Après leur mise en œuvre, elles sont évaluées et réajustées. Il s’agit d’une organisation au stade de l’expérimentation.

MCO Médecine, Chirurgie, gynécologie-Obstétrique

Il s’agit de séjours hospitaliers en soins de courte durée, lors, par exemple, d’une phase aiguë d’une affection grave. De ce fait, les établissements de santé dits MCO sont habilités à exercer des activités relevant à la fois de la médecine, de la chirurgie, de l’obstétrique et de l’odontologie. Ces interventions peuvent être élargies dans des activités ambulatoires et la cancérologie. Les activités relevant de la déficience mentale en sont exclues ainsi que celles de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de l’hospitalisation à domicile (HAD).

MK Masseur-Kinésithérapeute

Le masseur-kinésithérapeute intervient au niveau de la réadaptation ou de la rééducation. A cet effet, il a pour mission d’anticiper la dégradation des fonctions physiques et mentales du patient en procédant à des soins qui les conservent et, lorsqu’elles sont affectées, de les ramener dans leur état d’origine ou de les substituer. Son intervention est coordonnée avec celle de toute l’équipe soignante, voire avec les orthopédistes. Elle est réglementée.

OGD Objectif Global de Dépenses (géré par la CNSA)

OMEDIT Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques

ONDAM Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie

Créé en 1996 et voté par le Parlement, il est fixé une fois par an par la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) et constitue un indicateur en matière de dépenses en soins de ville et en hospitalisation au niveau des établissements médico-sociaux, privés ou publics.
ONDAM MS-PA Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie – Médico-Social – Personnes Agées

PASA Pôle d’Activités et de Soins Adaptés

Le pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) est un organe qui accueille dans la journée les résidents d’EHPAD présentant des troubles de comportement modérés. A cet effet, le personnel de santé leur apporte leur savoir-faire en matière d’accompagnement, et élabore un projet de soins correspondants au cas particulier de chacun.

PATHOS Cadre de référence pour les soins nécessaires aux différentes maladies dont une personne âgée prise en charge, en établissement ou à domicile, souffre. Le médecin attitré repère, au premier abord, sur un répertoire de 50 ensembles de symptômes de maladies, ceux qui concernent la personne en question. Ensuite, à chaque ensemble ou état pathologique déterminé, l’on fait correspondre le profil thérapeutique qui lui sied. Ce dernier est choisi parmi les douze possibilités de profils hiérarchisant la gravité de l’état de la maladie. Les cas cliniques rencontrés en gériatrie sont ainsi circonscrits dans le cercle de toutes les combinaisons possibles de couples « état pathologique-profil ». Ce qui permet alors de se fixer sur les intervenants auxquels il faut recourir pour soigner le patient, parmi ceux qui suivent :
– Le médecin ;
– Le psychiatre ;
– L’infirmier ;
– Le spécialiste en rééducation ;
– Le psychothérapeute ;
– Le biologiste ;
– Le spécialiste en imagerie ;
– La pharmacie.

PMSI

Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

C’est un ensemble de mesures et de moyens qui intègre la réforme du système de santé français. Son objectif est de réduire les inégalités de ressources entre les établissements de santé.
PR-GDR Programme Pluriannuel de Gestion du Risque (cf. supra GdR)

PRS

Projet Régional de Santé

C’est un projet qui s’élabore et qui fonctionne au niveau territorial. Il est établi dans le cadre de la politique nationale de santé. Tout en déterminant les objectifs pluriannuels de l’Agence Régionale de Santé, il met en place les moyens pour y parvenir. Il concerne les différents champs hospitaliers de la région en répondant aux besoins de la population.
PSD Prestation Spécifique Dépendance

Il s’agit d’une prestation en nature concédée par le département, qui a pour objectif de prendre en charge les dépenses afférentes à la dépendance des personnes âgées de plus de 60 ans.

PUI Pharmacie à Usage Intérieur

RESIDEHPAD Outil mis en place par l’Assurance maladie pour enregistrer systématiquement :
• la liste et les mouvements d’entrées et de sorties des résidents en EHPAD, correspondant au mois précédent. (Délai maximum mois M-1).
• la consommation médicale desdits résidents, même si le montant vaut 0 €. (Délai maximum mois M-2).

ROSP Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

Elle repose sur le niveau des indicateurs qui situent l’organisation du cabinet en médecine libérale, et la qualité de la pratique médicale.

SNIIRAM Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie

C’est une base de données nationale, gérée par la CNAMTS, mise en place dans l’objectif d’améliorer la gestion de l’Assurance maladie, de mener à bien les politiques gouvernementales de santé, de parfaire la qualité des soins et de contribuer à optimiser la performance des professionnels de santé.

SSIAD Service de Soins Infirmiers A Domicile

C’est une structure qui a pour mission de soigner les personnes âgées ayant choisi de rester à domicile jusqu’à ce que le transfert à l’hôpital ou dans un EHPAD soit une nécessité.

SSR

Soins de Suite et de Réadaptation

C’est une activité dont la finalité est la prévention ou la réduction des conséquences, à tous les niveaux, des défaillances des patients. Autrement dit, elle a pour objectif la réadaptation et la réinsertion à la fois familiale et sociale, voire professionnelle, de ces patients.

STMI
Soins Techniques Médicaux Importants

Il regroupe les activités qui relèvent tant du médical que de la technique. L’objectif est de dépister, de diagnostiquer et de proposer les soins indispensables.

SYNERPA Syndicat National des Etablissements et Résidences privés pour Personnes Agées

Ce syndicat fédère un peu moins de 2 000 EHPAD. En tant que syndicat, le SYNERPA représente et défend les intérêts professionnels de ses membres, auprès de différentes entités institutionnelles. Il leur prodigue des conseils et les informe régulièrement sur l’évolution de la réglementation qui les régit. Il se charge de sensibiliser les autres secteurs de la vie sociale sur la réalité des EHPAD.

TG Option tarifaire globale (cf. I) Généralités sur les EHPAD)

TP Option tarifaire partielle (cf. I) Généralités sur les EHPAD)

UHR Unité d’Hébergement Renforcé

Comme son nom l’indique, c’est une unité configurée d’une façon particulière, et qui se trouve au sein même d’un EHPAD ou d’une USLD. Cette particularité réside sur l’architecture même du lieu et sur l’organisation de la prise en charge des patients. En effet, ces derniers sont des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’autres maladies graves qui risquent de porter atteinte à la sécurité ou à la qualité de vie des autres résidents de l’établissement. Il est évident que le personnel se doit d’être à la hauteur de telles attentes. Les familles

USLD Unité de Soins de Longue Durée

Les unités de soins de longue durée (USLD) sont destinées à l’accueil des personnes les plus dépendantes. Depuis 2006, la moitié d’entre elles ont été reclassifiées en maisons de retraite EHPAD ; l’autre moitié conserve le statut USLD mais relève désormais du champ du sanitaire.

 

Attention aux banques

30/07/2015

Aujourd’hui garder plus de 100 000 euros en banque devient risqué. Avec ce qu’il se passe en Grèce et dans le reste du monde nous sommes tous en droit de nous demander ce qu’il se passera demain.

Une loi a été votée à Bruxelles fin 2013 qui dit que :  » en cas de faillite bancaire, la banque pourra prélever jusqu’à 8% des encours bancaires de ses clients « . Il est dit aussi que la garantie maximale par client ne sera que de 100 000 Euros.

Cela veut donc dire que nous courons un double risque, de payer pour la mauvaise gestion des états et de la banque elle même.

Aujourd’hui les gestionnaires d’EHPAD contrairement aux banques ou aux états sont bénéficiaires et ne font pas des investissements hasardeux. C’est pourquoi investir en EHPAD est un excellent moyen de diversifier son patrimoine tout en protégeant ses avoirs.

Investir en EHPAD, c’est à la fois préparer sa retraite mais également se protéger des aléas boursiers et économiques.

Les personnes âgées représentent un avenir important dans les années à venir, c’est pourquoi tout naturellement les places en EHPAD qui coutent déjà chères aujourd’hui le seront encore plus demain.

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En complément d’un EHPAD, investir dans le diamant

01/07/2015

En complément d’un EHPAD, investir dans le diamant. Investir dans le diamant est aussi un moyen intéressant de diversifier son patrimoine de façon intelligente. Investir dans le diamant permet de s’assurer une garantie en cas de fluctuation des marché.

Aujourd’hui, il est très important de se protéger du secteur bancaire qui devient très dangereux car il est lié aux états. On voit bien aujourd’hui ce qu’il se passe en Grèce et demain en Italie et en Espagne. Et après demain en France.

Donc diversifier avec les EHPAD et le diamant est un excellent moyen de se protéger.

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Les Subventions pour femmes créant leurs propres entreprises

24/06/2015
Les subventions sont des fonds accordés à un individu ou un groupe et qui ne nécessitent pas de remboursement. Elles peuvent provenir du gouvernement ou encore des fondations et sociétés privées. De nombreux organismes sans but lucratif octroient spécifiquement des financements aux femmes entrepreneures pour les rendre autonome et pour augmenter leurs potentiels ainsi que la performance de leurs entreprises dès leurs lancements.

Les différents types de subvention

Il existe de nombreux types de subventions, il vous appartient de choisir le type que vous souhaitez obtenir. Si vous êtes une femme et une mère, vous pouvez chercher les subventions pour les mères.
Cela peut également être un service rendu comme domiciliation de votre entreprise au cas où vous n’avez pas de local pour démarrer votre entreprise.
Pour réussir sa demande de subvention, il faut bien préciser vos critères de recherche ainsi que le montant dont vous avez besoin.

Etablir une demande de subvention

L’aspect le plus crucial pour obtenir une subvention est la demande de subvention. Il s’agit d’une proposition écrite, adressée à l’organisation ou l’organisme qui octroie la subvention qui vous intéresse. Une demande de subvention est un aperçu écrit réfléchi et approfondi de votre idée d’entreprise. Les demandes de subvention plus réussies fournissent un plan d’affaires complet, y compris des budgets réalistes pour l’équipement, de matériaux, de personnel et de fournitures. Les sommes que vous incluez dans votre plan d’affaires devraient refléter les coûts réels basés sur vos recherches actuelles plutôt que des estimations.

Subventions accordées aux entreprises tenues par des femmes

Aux Etats-Unis, la plateforme WomensFinance.com est une source pour trouver des subventions ciblant spécifiquement les femmes chefs d’entreprise. Cet organisme à but non lucratif facilite les démarches d’obtention des subventions offertes par l’état. Il existe également, en France, des réseaux de femmes entrepreneurs dans plusieurs régions que vous pouvez approchez pour échanger avec les membres

Il faut persévérer, ne jamais lâcher

Puisqu’il y a différents types de subventions, il ne faut jamais renoncer après un rejet. Continuez à essayer, continuez à regarder et continuer d’affiner votre demande de subvention. Vous pouvez demander une subvention en langue utilisé par l’organisme donateur (anglais, espagnol, …) et présenter votre idée d’entreprise d’une nouvelle façon. Si vous n’avez pas de connaissances en d’autres langues, n’hésitez pas à faire appel à des spécialistes qui vont faire le travail à votre place
 

L’avenir des EHPAD en France

05/06/2015

Sommaire

Partie I : Configuration actuelle d’un EHPAD

I.1) Caractéristiques fondamentales ………………………………………………….

I.2) La dépendance …………………………………………………………………….
I.2.1) La grille AGGIR …………………………………………………………………
I.2.2) Les classifications du GIR ………………………………………………………
I.2.3) Le PATHOS ……………………………………………………………………..

I.3) Les revenus ………………………………………………………………………………………………………

I.4) Le contour réglementaire ……………………………………………………………………………………

I.5) Les aides financières ………………………………………………………………………………………..
I.5.1) L’OGD et l’ONDAM ……………………………………………………………
I.5.2) L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) ………………………………
I.5.3) L’aide pour le logement …………………………………………………………
I.5.4) L’Assurance maladie ……………………………………………………………

Partie II : Les contraintes liées à la configuration actuelle

II.1) L’environnement …………………………………………………………………

II.2) La création d’EHPAD ……………………………………………………………………………………

II.3) La médicalisation …………………………………………………………………………………………..

Partie III : L’avenir des EHPAD

III.1) Des métiers d’avenir …………………………………………………………….
III.1.1) Les professions médicales ……………………………………………………..
III.1.2) Les professions para-médicales ………………………………………………
III.1.2.a) Les professions de soins ……………………………………………………..
III.1.2.b) Les professions de rééducation ……………………………………………..
III.1.3) La filière administrative ………………………………………………………
III.1.4) Les professions du secteur social et médico-social …………………………..

III.2) L’avenir des allocations …………………………………………………………

III.3) L’externalisation, une opportunité ……………………………………………..

III.3) L’investissement …………………………………………………………………

Conclusion

Partie I

Configuration actuelle d’un EHPAD

I.1) Caractéristiques fondamentales

La plateforme de la prise en charge des personnes âgées est constituée de trois types d’établissements : les maisons de retraite, les logements-foyers et les unités de soins de longue durée (USLD). En 2012, selon les enquêtes réalisées par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), les pourcentages respectifs de leur capacité d’accueil affichent : 77,2 %, 17,9 % et 4,7%. Ce sont les maisons de retraite médicalisées compétentes, sur le plan réglementaire, dans la prise en charge des personnes de 60 ans et plus, en perte d’autonomie, qui ont le statut d’EHPAD. Cette compétence procède d’une convention tripartite, valable pour une durée de cinq ans, entre l’établissement, le Conseil général et l’Agence Régionale de Santé (ARS). Les accords portent notamment sur la qualité de la prestation en matière de soins et d’hébergement, avec les exigences que ce dernier requiert en commodités, ainsi que sur les ressources dont dispose l’établissement pour son fonctionnement. A cet effet est établie la gamme des tarifs à proposer aux résidents, comprenant trois catégories : hébergement, soins et dépendance. Ladite convention a évolué depuis sa mise en œuvre en 1997, et a adopté, en 2007, un nouveau schème en termes de soins médicaux, dénommé « pathossification » (cf. supra), lequel vise à répondre d’une manière plus pertinente à la dépendance.

Un EHPAD a la possibilité de disposer soit du statut juridique d’un établissement public soit de celui d’un établissement privé. Dans le premier cas, il peut être indépendant sinon fonctionner parallèlement à un centre hospitalier ou tout simplement à un établissement sanitaire. Sa capacité d’accueil est généralement importante. Dans le second, il peut avoir un but soit non lucratif (associatif), soit lucratif (à caractère commercial). Ce sont des configurations souvent de petite capacité. Actuellement, celles à caractère commercial prennent de plus en plus de l’envergure et s’orientent vers les personnes âgées à haut degré de dépendance.

En 2012, le secteur public représentait 43 % des EHPAD, le secteur privé à but non lucratif, 31 %, et le secteur privé commercial, 26 %.

Sur le plan économique, deux acteurs régissent le fonctionnement d’un EHPAD. Le premier opère dans le cadre de l’exploitation de l’établissement, embrassant dès lors les domaines de son activité, de son financement et de son extension. Le second intervient au niveau de l’immobilier en concédant l’établissement (en tant que bien immobilier) au premier, moyennant un loyer.

I.2) La dépendance

La dépendance, dans le contexte de l’EHPAD, est la situation d’une personne qui ne peut plus assurer par lui-même l’accomplissement des menus actes quotidiens, autrement dit, des activités essentielles de la vie quotidienne. Régis Gonthier, gériatre et membre de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), entend par là l’« impossibilité ou la difficulté durable d’accomplir seul et sans aide les gestes de la vie quotidienne et de participer normalement à la vie sociale. Le degré de cette dépendance est évaluable à partir de la grille AGGIR ou « Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources » et des GIR « Groupes Iso-Ressources ». Les soins y afférents sont déterminés par le PATHOS. Tous ces référentiels constituent, pour les établissements et les autorités de tarification, un moyen de s’entendre entre eux en termes de dépendance, de soins et d’allocations financières correspondants. Leur mise en œuvre doit ainsi être d’une grande méticulosité. D’où la nécessité de motiver le personnel dans l’exécution de cette tâche.

I.2.1) La grille AGGIR

L’AGGIR ou « Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources » est un procédé qui consiste à évaluer le niveau d’autonomie d’une personne âgée. Il s’agit d’observer les activités que la personne âgée est capable d’effectuer d’une manière autonome et d’y attribuer une valeur de référence :

– A, si la personne est totalement et habituellement autonome.
– B, si elle l’est partiellement.
– C, si elle ne l’est pas du tout.

Dix aptitudes, appelées « variables discriminantes », sont considérées avec attention dans cette perspective :

– Cohérence de la conversation et du comportement.
– Bon repérage dans le cadre spatio-temporel.
– Prise en charge par le patient lui-même de la toilette du corps.
– Habillage de son corps, en choisissant lui-même ses vêtements, et déshabillage au moment opportun.
– Capacité à manger seul en se servant lui-même des repas mis à disposition.
– Maîtrise de l’hygiène de l’élimination urinaire ou fécale.
– Maîtrise des activités de transferts : se lever, se coucher et s’asseoir.
– Déplacements au moyen, ou non, d’une canne, d’un déambulateur, d’un fauteuil roulant, à l’intérieur de l’établissement.
– Déplacements à l’extérieur de l’établissement par les voies appropriées.
– Aisance dans l’usage des moyens de communication.

I.2.2) Les classifications du GIR

A partir des résultats de l’AGGIR, les niveaux de dépendance sont rassemblés en six groupes appelés GIR ou « Groupes Iso-Ressources », lesquels permettent de catégoriser fonctionnellement les personnes accueillies dans un EHPAD. Les GIR, allant de la classification 1 à 6, sont répartis du moins autonome au plus autonome.
Le GIR 1 est composé de personnes âgées astreintes à demeurer au lit ou dans un fauteuil, atteintes gravement au niveau mental, et qui, de ce fait, requièrent le soutien permanent d’un personnel qualifié dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 2 se réfère à deux types de personnes âgées. Le premier est astreint à demeurer au lit ou dans un fauteuil et est partiellement atteint au niveau mental. La prise en charge n’affecte pas en totalité les menus actes quotidiens. Tandis que le second possède les facultés nécessaires pour se déplacer par lui-même mais est gravement atteint au niveau mental.
Le GIR 3 concerne les personnes âgées dont la santé mentale est au top mais qui ont besoin de l’intervention, permanente ou intermittente, d’un personnel qualifié, dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 4 comprend également deux types de personnes âgées. L’un n’a pas la capacité de se lever ou de se coucher par lui-même, et doit également faire appel à une intervention d’autrui pour s’habiller ou se laver. Par contre, il possède les facultés nécessaires pour se déplacer seul à l’intérieur son logement. L’autre peut aussi se déplacer par lui-même mais sollicite de l’aide pour manger et exécuter les activités corporelles.
Le GIR 5 renvoie aux personnes âgées dont les aides nécessaires sont limitées et bien définies.
Le GIR 6 inclut les personnes âgées entièrement autonomes dans les menus actes quotidiens.

I.2.3) Le PATHOS

Le PATHOS est un cadre de référence pour les soins nécessaires aux différentes maladies dont une personne âgée prise en charge, en établissement ou à domicile, souffre. Le médecin attitré repère, au premier abord, sur un répertoire de 50 ensembles de symptômes de maladies, ceux qui concernent la personne en question. Ensuite, à chaque ensemble ou état pathologique déterminé, l’on fait correspondre le profil thérapeutique qui lui sied. Ce dernier est choisi parmi les douze possibilités de profils hiérarchisant la gravité de l’état de la maladie. Les cas cliniques rencontrés en gériatrie sont ainsi circonscrits dans le cercle de toutes les combinaisons possibles de couples « état pathologique-profil ». Ce qui permet alors de se fixer sur les intervenants auxquels il faut recourir pour soigner le patient, parmi ceux qui suivent :

– Le médecin ;
– Le psychiatre ;
– L’infirmier ;
– Le spécialiste en rééducation ;
– Le psychothérapeute ;
– Le biologiste ;
– Le spécialiste en imagerie ;
– La pharmacie.

I.3) Les revenus

Les revenus des EHPAD sont composés des trois catégories de tarifs susmentionnés.

➢ Le tarif soins (environ 20 % du chiffre d’affaires), variant selon les structures et non assujetti à la TVA, est assumé en totalité par l’Assurance-maladie. Il supporte les frais correspondant à la médicalisation de l’établissement, autrement dit à la rémunération du personnel médical et paramédical qui y prodigue leur savoir-faire.

➢ Le tarif dépendance (environ 10 % du chiffre d’affaires) finance les dépenses liées à toutes les formes de services dont a besoin le résident en perte d’autonomie, et ce, excluant les soins médicaux. Le montant est évalué en fonction de la grille AGGIR.

Le Conseil général s’acquitte en partie des frais correspondants à la dépendance, sous forme d’un subside octroyé à l’établissement, suivant les clauses de la convention tripartite évoquée infra. Le reste revient au résident qui doit honorer l’équivalent du tarif GIR 5 et 6, quel que soit son degré de dépendance. Le résident de la catégorie GIR 1 à 4 bénéficie de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) pour le paiement du reliquat du montant qui lui est affecté après déduction du montant relatif au tarif GIR 5 et 6 tel qu’il vient d’être énoncé.

➢ Le tarif hébergement (environ 70 % du chiffre d’affaires), dont la décision fixant le montant est laissée à la libre initiative de l’établissement, garantit les services liés à l’hôtellerie, à la restauration, à l’entretien et aux divertissements. Il est assumé par le résident ou sa famille sauf si l’établissement bénéficie d’une aide sociale. Dans ce cas, c’est l’Agence Régionale de Santé (ARS) qui détermine le montant dudit tarif, et le résident peut jouir de l’Allocation Personnalisée au Logement (APL) ou de l’Allocation de Logement Social (ALS). La tendance est actuellement à la baisse quant au pourcentage de 70 % évoqué plus haut pour la part qu’occupe ce tarif sur le chiffre d’affaires global de l’établissement. En effet, la médicalisation de ce dernier génère des charges qui handicapent sensiblement les revenus y afférents, surtout si la structure n’est pas habilitée à l’aide sociale.

I.4) Le contour réglementaire

➢ C’est la loi 75-535 du 30 juin 1975 qui régit à la base un EHPAD : sa création, son extension et ses orientations au niveau social et médico-social. L’autorisation d’existence qui lui est alors octroyée est valide pour quinze ans. Une convention tripartite entre le Conseil général, l’Agence Régionale de Santé (ARS) et l’établissement en question figure dans les obligations de ce dernier lors de sa création. Les clauses y afférentes ont déjà été évoquées dans le paragraphe « Caractéristiques fondamentales ».

Retouchée en 2002, ladite loi stipule également la structuration du secteur ainsi que les droits dévolus au résident. Aux termes d’une réglementation mise en place en 1990, un contrat doit être conclu entre l’établissement d’accueil et ce dernier au moment de son admission. Y apparaît à cet effet le montant relatif aux services qui lui sont accordés, lequel ne doit pas accuser une augmentation au-delà d’un pourcentage autorisé, d’une année à une autre.

➢ La tarification et le financement des EHPAD sont évalués suivant de nouvelles procédures mises en place par le décret 2001-388 du 4 mai 2001. A cet effet, les montants établis sont respectivement en corrélation avec les degrés de dépendance pris en considération. Ce qui permet de parfaire la qualité des soins et services proposés.

➢ Un projet pour ramener tous les modes de tarification des EHPAD à un « tarif plafond » est en cours de réalisation depuis 2008. Il s’agit de la convergence tarifaire. Certains établissements connaîtront ainsi une tarification à la baisse tandis que d’autres à la hausse. En 2014, 27 % des EHPAD PNL et 30 % des EHPAD publics étaient déjà en convergence tarifaire. L’enjeu de ce processus est certes important en matière d’équité au niveau de l’allocation des ressources, mais il tient surtout à la conception de la « responsabilisation » des gestionnaires. En effet, par ce procédé de la convergence tarifaire, ces derniers sont conviés à rechercher pour leur établissement une harmonie entre les ressources et les dépenses. Ce qui va les contraindre à mettre en place une politique d’accueil des personnes âgées en fonction des dépendances qu’ils sont à même de prendre en charge.

➢ Bien que la fixation du tarif hébergement soit laissée à l’initiative de chaque structure, son augmentation est soumise à une mesure stipulée par un arrêté ministériel.

➢ Ceci étant, depuis août 2010, la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) a intégralement modifié les instructions autour de la création, de l’extension ou de la transformation d’un EHPAD. Elle sollicite l’élaboration d’un cahier de charges précis en adéquation avec les caractéristiques sociales, géographiques, et avec le bassin d’emploi du lieu envisagé pour l’implantation de l’établissement. Dans cette perspective, la décision relative à tout projet s’y rapportant ne revient plus aux opérateurs mais à l’autorité de tutelle qui procède par appel d’offres. Ainsi donc, cette loi stipule pour la création d’un EHPAD une démarche réglementaire qui mette en compétition des projets. Cette décision va dans le sens d’une cohérence entre les nécessités ressenties au niveau régional et départemental par rapport à la prise en charge des personnes âgées au sein d’un établissement, et les compétences financières et techniques dont disposent les opérateurs pour y répondre.

I.5) Les aides financières

I.5.1) L’OGD et l’ONDAM

Dans une dimension plus large, c’est l’Objectif Global des Dépenses (OGD) qui assume le financement des EHPAD. Les régimes d’Assurance Maladie (ONDAM) y apportent leur contribution, ainsi que la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) dans une proportion d’environ 39 %.
La portion correspondante aux EHPAD dans l’OGD accuse respectivement sur les 3 années 2011 à 2013, un pourcentage de :
– 80% ;
– 79% ;
– et 81%.

Ainsi, de 2012 à 2013, le financement des EHPAD a connu une progression manifeste qui s’expliquerait par l’affermissement de la médicalisation et la création d’EHPAD supplémentaires.

I.5.2) L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)
Entrée en vigueur le 1er janvier 2002 en application des lois du 20 juillet 2001 et du 1er avril 2003, elle est le substitut de la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) laquelle ne s’adressait qu’aux personnes du GIR 1 à 3, autrement dit en perte totale d’autonomie. Ainsi, les bénéficiaires de l’APA forment une étendue plus large en rapport avec la PSD.
Payée par les Conseils Généraux, l’État et les Caisses de sécurité sociale, elle concerne toute personne âgée de 60 ans et plus, résidant en France, en EHPAD, à domicile, en famille ou chez un tiers, qui se trouve dans l’incapacité d’assumer les conséquences du manque ou de la perte d’autonomie liés à son état physique ou mental.
Elle contribue à l’acquittement des frais occasionnés par la dépendance de ces personnes, qu’elles soient en EHPAD ou à domicile. Elle est ajustée à leurs besoins quel que soit leur revenu. Elle est donc individualisée et revêt un caractère équitable sur l’ensemble du territoire national. Son montant est proportionnel au degré de dépendance évalué selon la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources). L’appréciation de ce degré de dépendance du demandeur est opérée par le médecin coordonnateur de la structure ou par tout autre médecin conventionné.
C’est le Président du Conseil Général qui certifie son octroi après étude du dossier du demandeur au niveau d’une commission qu’il dirige lui-même. Cette commission est formée par une délégation du département (dont un médecin du Conseil Général) et des services de sécurité sociale (dont un médecin de la caisse primaire d’assurance maladie).
L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), calculée au niveau national suivant une échelle préétablie, ne couvre pas la totalité du tarif dépendance. Elle constitue le solde de ce dernier après déduction du ticket modérateur que constitue l’apport financier obligatoire de l’allocataire. Le montant de ce dernier tient compte du revenu du bénéficiaire. La convention tripartite citée infra permet parfois à l’établissement de jouir d’une APA accordée par le Conseil général sous forme de dotation globale. Cela ne déroge pas pour autant de l’obligation du ticket modérateur.
Une réforme du financement de la dépendance est en gestation depuis 2011. Elle vise à satisfaire les demandes et à maintenir à long terme l’octroi d’allocations surtout à l’endroit des plus démunis. Mais l’exploration de ses tenants et aboutissants semble encore nécessiter aujourd’hui de longs débats. La dernière mesure prise en la matière figure dans le Projet de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2013 (PLFSS). Il s’agit d’une « participation » financière dénommée Contribution Additionnelle de Solidarité pour l’Autonomie (CASA), qui affecte les pensions des retraités imposables.

I.5.3) L’aide pour le logement

L’Aide Personnalisée au Logement (APL), l’Allocation de Logement Social (ALS) ainsi que l’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) concourent, comme leur désignation l’indique, au niveau du tarif hébergement. La première forme d’aide est au profit des personnes âgées hébergées en EHPAD dans la mesure où l’établissement dans lequel elles séjournent est conventionné. Le montant est en fonction de leurs ressources financières, des dépenses correspondant à leur logement, et du lieu d’implantation de l’établissement. La deuxième allocation est accordée aux personnes âgées qui ne jouissent pas de l’APL, qui séjournent dans un établissement non-conventionné, et ce, en fonction de leurs ressources. La troisième touche les personnes de 65 ans et plus. Elle est aussi soumise à des conditions relatives au statut de l’établissement et aux moyens financiers de l’allocataire.
Malgré leur souhait de vivre dans un logement qui épouse leurs aspirations, les personnes âgées sont confrontées à l’augmentation importante des prix des maisons ou des appartements, ainsi que du montant des loyers ou des charges locatives. Par ailleurs, les revenus modestes à qui reviennent normalement les logements sociaux, ne sont guère satisfaits étant donné le nombre restreint de ces derniers. Sinon, les logements existants s’accommodent mal aux états pathologiques des personnes âgées.
Ces allocations au niveau de l’hébergement, comme d’autres encore, ont donc été mises en place pour venir en aide aux nombreuses personnes âgées incapables d’honorer les frais y afférents avec ce qu’elles gagnent de leur propre pension. Elles consistent ainsi à alléger la charge financière, entre autres, des pensionnaires en EHPAD, en matière d’hébergement. Il faut cependant être conscient que les subventions octroyées à ce titre ne sont pas les mêmes pour chaque établissement.

I.5.4) L’Assurance maladie

Elle prend en charge le tarif soins qu’il verse aux établissements sous forme de dotation globale non assujettie à la TVA. A cet effet, quatre options sont proposées à ceux-ci, lors de la signature de la convention tripartite, à savoir, l’option partielle avec ou sans PUI (Pharmacie à Usage Intérieur) et l’option globale avec ou sans PUI. La première permet la couverture de la :

– la rémunération du médecin coordonnateur ;
– la rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés ;
– la rémunération des infirmiers libéraux ;
– 70 % des rémunérations des Aides-soignants (AS) et Aides-médicaux-psychologiques (AMP).
La seconde :
– la rémunération du médecin coordonnateur ;
– la rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés ;
– la rémunération des infirmiers libéraux ;
– 70 % des rémunérations des Aides-soignants (AS) et Aides-médicaux-psychologiques (AMP) ;
– la rémunération des médecins généraliste libéraux et des médecins salariés ;
– la rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ;
– les examens de biologie et de radiologie, autres que ceux nécessitant un recours à des équipements lourds.

L’option PUI intègre les médicaments dans la dotation soins.

Au 31 décembre 2013, l’option tarifaire la plus adoptée était l’option partielle sans PUI avec 71% des EHPAD. Sinon, 3% seulement des EHPAD ont préféré l’option partielle avec PUI. La différence est importante. Les EHPAD qui ont choisi l’option globale sont, par contre, plus ou moins contrebalancés dans leur répartition « avec ou sans PUI ». Ceci dit, les structures qui ont adopté l’option globale avec PUI restent majoritaires : ce qui traduit la volonté des EHPAD à avoir à sa disposition une panoplie complète, entre autres, de prestations paramédicales et de médicaments.

Le tarif soins des EHPAD comprend également, depuis 2008, une liste de matériels à usage médical tels que les fauteuils roulants par exemple, laquelle a été établie par un arrêté ministériel. Et ce, indépendamment de l’option tarifaire adoptée.

La valeur de la dotation octroyée par l’Assurance maladie ne peut aller au-delà d’un montant plafond, résultat d’une équation faisant intervenir comme variables le coût de la dépendance des résidents par rapport au GMP (GIR Moyen Pondéré) et celui des soins par rapport au PMP (PATHOS Moyen Pondéré). Il revient au médecin coordonnateur de déterminer ces GMP et PMP, lesquels seront ensuite ratifiés, le premier par un médecin de l’Assurance maladie, le second par un médecin de l’Agence Régionale de la Santé.

L’existence des APA ainsi que des dotations de l’Assurance maladie ont permis de peser avec plus de précision le poids de la charge financière que représentent les personnes âgées dépendantes. La mise en place, en 2004, de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) provient de cette prise de conscience. Aujourd’hui, l’on se rend compte que cette nouvelle ressource ne résout pas encore réellement le problème financier posé par la dépendance.

Partie II

Les contraintes liées à la configuration actuelle

II.1) L’environnement

Les phénomènes démographiques actuels, d’une part, à savoir l’allongement de la durée moyenne de vie et l’augmentation de la moyenne d’âge grâce à l’élévation du niveau de vie, ainsi que l’arrivée à l’âge de la retraite de la génération du baby-boom, d’autre part, annoncent le vieillissement galopant de la population française. Les projections de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) prévoient un effectif de la population française de 60 ans et plus, de l’ordre de 17,3 millions en 2020 ; de 21,9 millions en 2040 ; et de 23,5 millions en 2060. La dépendance va généralement de pair avec l’augmentation en âge. Cette tendance rend a priori les EHPAD incontournables. D’autant plus que des facteurs socioculturels tels que la dispersion des composantes familiales laquelle limite la mobilité et la disponibilité de celles-ci, les nouvelles formes qu’a prises la cellule familiale, la diminution du nombre d’aidants informels, obligent les personnes âgées en perte d’autonomie à recourir aux EHPAD.

Il est cependant difficile d’évaluer aujourd’hui d’une manière rationnelle cet accroissement supposé de la dépendance. En effet, le rallongement de la durée moyenne de vie sous-entend un meilleur traitement de l’individu au niveau de la santé. Ce qui entraîne, ipso facto, une réduction du taux de prévalence.

Concernant les aidants informels, il s’agit de personnes non professionnelles qui proposent leurs aides aux personnes âgées dépendantes dans les menus actes quotidiens, des femmes et d’hommes âgés de 50 à 79 ans. D’après les données de l’INSEE et de la DRESS, ils verront leur nombre à la baisse à l’orée de 2040. En effet, les femmes constituaient, en 2007, les 50 % de cette population particulière, tandis que les hommes formaient les 25 %. Une évolution de 2,3 % est prévue, en 2040, pour les premières, et elle serait de 4,2 %, pour les seconds.

Outre cela, ce recours supposé aux EHPAD, suite à l’évolution de la cellule familiale et à la diminution du nombre d’aidants informels, est à bémoliser car la question sociale demeure un des points cruciaux qui freine les demandes en EHPAD. Selon un rapport de la Cour des comptes, l’effectif des personnes qui ont profité de l’aide sociale par rapport à l’ensemble de la capacité des places pouvant jouir de l’aide sociale a diminué de 4,2 %, de 1996 à 2003. Parallèlement à cette réalité, la solvabilité constitue, pour les familles, un obstacle à une admission de leurs parents en EHPAD. Les séjours en établissement accusent la plupart du temps un montant si élevé que le « reste à charge » qui en résulte est impossible à honorer pour les faibles revenus. A titre d’exemple, d’après les résultats statistiques de l’INSEE-DGI, en 2012, le reste à charge moyen en EHPAD privé commercial des 65-74 ans atteint les 22’000 euros en moyenne par an, et celui des 75 ans et plus, 21’550 euros. A cela s’ajoutent des paramètres tels que les nombreuses exigences réglementaires difficiles à supporter pour les établissements et qui les obligent à augmenter démesurément les tarifications afin de répondre en même temps aux exigences également de leur sécurisation. La liste des obstacles aux demandes en EHPAD n’est pas ici bien évidemment exhaustive mais elle nous permet d’appréhender l’insatisfaction de la population par rapport à la prise en charge des personnes âgées en établissement. Plus précisément, cette frange insatisfaite accuse un pourcentage de 67 %. Cet état de fait contraint les demandeurs à demeurer à domicile.

Le montant des dépenses de l’Assurance maladie impliquées dans les soins médicaux apportés aux personnes âgées dépendantes, à domicile (Services de Soins à domicile : SSAD) ou dans un établissement, a toujours connu un accroissement d’année en année. Toutefois, avec la crise des financements publics et la pression sur les dépenses publiques qui s’ensuit, l’évolution du montant en question a été notablement ralentie.

II.2) La création d’EHPAD

Etant donné la nouvelle donne sociodémographique et socioculturelle relevée ci-dessus, la création d’EHPAD s’avère être une nécessité, voire une obligation. Cependant, des entraves semblent encore embarrasser actuellement le mouvement dans cette direction.

Il y a d’abord l’aide à domicile qui justifie aujourd’hui une raison d’être à ne pas sous-estimer. Nous venons d’évoquer la politique volontariste de maintien à domicile. Son développement apparaît essentiel et en appelle donc à un encadrement opérant.

Par ailleurs, les établissements du secteur public ainsi que ceux du privé à but non lucratif n’ont pas toujours le potentiel requis pour une création d’établissements. Ils doivent absolument recourir à un investissement privé s’ils veulent emprunter cette voie. Le secteur commercial est apparemment le seul habilité à aller dans cette perspective. Force est de constater cependant que les établissements de ce secteur proposent une tarification à tendance excessive pour les portefeuilles des utilisateurs. Ce qui sous-entend, en passant, qu’une politique visant à privatiser une activité sociale est a priori vouée à l’échec. Toutefois, dans lesdites structures, les usagers ont toute latitude de revendiquer une qualité ad hoc des services et des soins qui leur sont offerts.

Ceci dit, une concurrence et une compétition sont indispensables pour encourager les directeurs, les gestionnaires d’EHPAD, ou tout autre organe de décision au niveau de ces établissements, non seulement à optimiser leur performance en termes de qualité et de prestations mais également à rendre effectif leur projet d’extension. Cette perspective permettrait aux clients d’opérer un choix conscient et assumé de la structure qu’ils veulent intégrer. Ce qui produirait, en tout cas, comme effet, une diminution des critiques qui détériorent actuellement l’image des EHPAD, qui sont véhiculées et amplifiées par les médias. A cet effet, d’ailleurs, la communication régulière, à la population, des résultats positifs des enquêtes sur la réalité de la vie des résidents en EHPAD devient une obligation. A l’exemple de cette enquête effectuée, il y a trois ans de cela (2012), par la DREES (Direction de la recherche, d’études, de l’évaluation et des statistiques), qui affiche les résultats suivants : 86 % des personnes âgées résidant en EHPAD apprécient « bien » ou même « très bien » les services et soins qui leur sont offerts, et 90 % des proches de ces personnes-là estiment que leurs parents sont « comblés », voire « très comblés ».

Bref, il est urgent de façonner une stratégie efficace en matière de création d’EHPAD pour faire face aux contraintes que nous venons d’évoquer. La création d’établissement devant être l’affaire de tous les secteurs : public, associatif ou commercial. Malgré le nombre considérable de personnes aspirant à être soignées ou accompagnées à domicile, des maladies ou certaines formes de dépendance nécessitent qu’elles soient intégrées dans un établissement médicalisé, là où il existe un personnel compétent pour les prendre en charge au quotidien.

II.3) La médicalisation

Dans sa recherche du bien-être en matière de santé, la société recourt aux procédés médicaux ad hoc. Ce qui explique la hausse effrénée des dépenses de santé. Les EHPAD ne sont pas en reste par rapport à cette tendance. L’augmentation en effectif de la catégorie de la population âgée de plus de 60 ans et la diversification des pathologies qui accompagnent le phénomène en sont une des raisons. Dans la revue « Etudes et résultats », n°515, du mois d’août 2006, les enquêtes de la DRESS affichent les résultats suivants : « En EHPAD, les résidents très dépendants (GIR 1 et 2) cumulent en moyenne huit pathologies, contre six pour les personnes peu ou pas dépendantes (GIR 5 et 6). Ils sont plus fréquemment atteints de démence (56 %) et d’incontinence urinaire (55 %) alors que les résidents en GIR 3 et 4 (modérément dépendants) souffrent surtout d’hypertension artérielle (50 %) et d’insuffisance cardiaque (31 %). » Les pouvoirs de décision au sein de ces établissements ont donc bien compris le lien logique entre les deux réalités : vieillissement de la population et diversification des pathologies chroniques. De ce fait, une médicalisation adéquate et de plus en plus forte, est requise, autrement dit, les structures se doivent d’être à même de répondre aux attentes et aux besoins des personnes âgées dépendantes.

Cette évolution de la médicalisation est facile à saisir ne serait-ce qu’au regard des changements opérés au niveau de la détermination précise de la dépendance (au travers de l’AGGIR et des GIR), non seulement en vue d’une prise en charge plus adéquate et performante de la personne âgée en perte d’autonomie, mais aussi pour une maîtrise authentifiée (au travers des coupes PATHOS) des dépenses en matière de santé. A ce titre, nous allons évoquer dans les paragraphes qui suivent le cheminement parcouru par cette médicalisation des EHPAD afin de cerner les défis actuels et surtout dans un avenir proche, voire même à long terme.

L’ancien système de médicalisation établi en 1975 et appliquée en 1977 se reposait sur deux piliers : la médicalisation de base (le forfait de soins courant) et la médicalisation renforcée mais partielle (section de cure médicale). Vingt-quatre ans après, en 1999, un autre système se met en place et prend effet en 2000. C’est le système de médicalisation actuelle. Quatre options y sont proposées : l’option partielle (médicalisation par la présence de professionnels paramédicaux) avec ou sans PUI et l’option globale (médicalisation par la présence de professionnels et par la prise en charge de nombreux soins médicaux) avec ou sans PUI (cf. la sous-partie sur L’Assurance maladie). L’on peut déjà percevoir à travers ce renouvellement du système une réelle volonté d’assumer pleinement l’accompagnement, et les soins médicaux y afférents, des personnes âgées dans leur perte d’autonomie. Autrement dit, une détermination pour prendre en main, sur le plan médical et paramédical, la diversité des pathologies que ces dernières présentent.

Cependant, force est de constater aujourd’hui que cette évolution de la médicalisation des EHPAD telle qu’évoquée ci-dessus est nettement en deçà de sa vitesse de croisière par rapport à l’envergure de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, sur le plan médical et paramédical. En effet, la réflexion gouvernementale donne lieu à des tergiversations, à des invalidations, à des refontes, bref, à des renvois constants de la prise de décision au niveau des ministères quant aux tenants et aboutissants de cette médicalisation en matière de finance. Des renvois dus particulièrement à une impossibilité de trouver une solution aux problèmes qu’affrontent les caisses d’assurance maladie, à une insuffisance de moyens pour réagir face aux pressions exercées par les corps médical et paramédical. Mais il faut reconnaître qu’une des raisons de ce retard de l’évolution de la médicalisation des EHPAD résulte également de la défaillance des établissements dans l’exécution des coupes PATHOS. Une défaillance provenant d’une insuffisance de personnes habilitées à le faire.

Cet atermoiement provient peut-être aussi d’une tendance latente à limiter les actions des établissements dans un cercle médico-social, autrement dit, d’un refus de donner aux EHPAD une image trop hospitalière. Il faut admettre en effet que trois profils d’établissement s’interfèrent dans les EHPAD : il y a, il est vrai, le profil hospitalier avec ce que cela suppose de médicalisation, mais les deux autres ne sont pas de moindre importance : le profil hôtelier et l’architecture que cela requiert en termes d’accueil, d’humanisation, et d’animation, et, le profil domicile en rapport avec la vie sociale de la personne hébergée : sa dignité, son intimité, sa liberté, son autonomie, sa sécurité, voire sa citoyenneté. Il est inconcevable de donner de la valeur à l’un plus qu’à l’autre, et pourtant une des raisons de la lenteur du processus de médicalisation des EHPAD en découle.

Toujours est-il que la voie de la médicalisation ayant été adoptée par tous les EHPAD, sans exception, il ne sera plus possible de marcher à reculons. Les expériences, au fil des ans, dans la prise en charge de la dépendance, et les charges financières que celle-ci a impliquées, ont conduit inévitablement à des prises de décision irréversibles. Et ce, au niveau de l’échafaudage d’une stratégie qui réponde aux attentes des personnes âgées en perte d’autonomie, et qui assure également la viabilité des établissements sur le plan budget. C’est ainsi qu’ont été élaborés l’AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources) (cf. infra) et le GIR (Groupe Iso-Ressources) en 1997. Rappelons en passant qu’un des objectifs principaux de la mise en place de ces outils était d’obtenir un financement complémentaire pour les EHPAD. Deux années après, en 1999, lesdits outils ont été ratifiés par les autorités compétentes, comme un élément essentiel dans la mise en œuvre de la nouvelle réforme des EHPAD. Et puis, le nouveau système de médicalisation cité ci-dessus, avec ses quatre options tarifaires : option partielle avec ou sans PUI et option globale avec ou sans PUI, a été établi. Les EHPAD ont manifesté un parti pris pour l’option partielle, pour la bonne et simple raison que la différence entre les dotations respectives des deux options, n’était pas suffisamment significative pour leur donner une plus large marge de manœuvre. Avec l’option partielle, en effet, il n’est pas possible de gérer efficacement les dépenses puisque l’établissement ne les a pas directement en charge. Cette option ne prend pas en considération non seulement les frais relatifs aux médecins libéraux traitants, médecins généralistes, mais aussi ceux relevant des médicaments, des analyses réalisées en laboratoire, de la radiographie, et des autres examens médicaux concernant les personnes âgées hébergées. Par ricochet, suite à cette constatation du comportement des EHPAD face au nouveau système de médicalisation, le gouvernement a réagi : il a octroyé une faveur à l’option globale en proposant un écart de dotation estimé à 40 %, afin de faire basculer le choix des EHPAD. Plus tard un outil complémentaire : le PATHOS dont la dimension médicale est encore plus affirmée, a été mis en œuvre. La création du PATHOS ainsi que le développement du Plan Solidarité Grand Age, allaient dans le même sens que celle de l’AGGIR : répondre plus pertinemment à la dépendance. Dès lors a été manifestée une résolution d’insérer les médicaments dans les options, et bien plus encore, de rendre obligatoire l’option globale aux EHPAD prenant en charge les personnes âgées très dépendantes. Cette démarche qui aspire résolument à la prise en compte des médicaments dans les dotations en soins, reflète tout simplement ce souhait des EHPAD d’englober dans un même ensemble tout ce qui a trait, sur plan médical et paramédical, aux besoins des personnes âgées dépendantes. L’objectif est d’avoir une réelle et totale maîtrise des dépenses de santé. D’ailleurs, cette tendance à croire que la dépense en médicaments des personnes âgées est onéreuse face au reste, n’est nullement fondée. En effet, l’Avis du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, adopté à l’unanimité le 22 avril 2010, s’exprime en ces termes dans la partie « Vieillissement, longévité et assurance maladie » : « Les dépenses de santé des « moins de 60 ans » (environ 54 %) restent ainsi globalement supérieures à celles des « 60 ans et plus ». Autre exemple : les dépenses du jeune âge (moins de 10 ans) représentent une somme équivalente à celles du grand âge (85 ans et plus). »

Cette volonté de mettre en place un dispositif qui contribue à la maîtrise des dépenses de santé implique une nécessité d’affermir le fonctionnement médical des établissements. C’est dans cette perspective que le statut du médecin coordonnateur a été remanié. Des précisions, voire des renforcements, ont été apportés sur l’objet de ses missions. Ses tâches ont été intensifiées, en termes de volume horaire et de pouvoir de prescription, plus particulièrement dans les EHPAD qui hébergent des personnes âgées en très grande dépendance.

La médicalisation des EHPAD s’avère donc être un phénomène irrévocable comme nous l’avons fait comprendre au départ. C’est dans cette perspective qu’un décret portant le N°2010-1731 a été édicté le 30 décembre 2010, stipulant la conformité d’un contrat conclu entre un professionnel de santé exerçant à titre libéral dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, et cet établissement, aux contrats types fixés par arrêté des ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et des Personnes âgées. La teneur dudit contrat explicite les engagements suivants entre les signataires : « les modalités d’intervention du professionnel de santé dans l’établissement et de transmission d’informations relatives à cette intervention, les modalités de coordination de soins entre le professionnel de santé et le médecin coordonnateur de l’établissement ainsi que la formation de ce professionnel. » Lesdits engagements ont pour objectif la mise en place d’une collaboration fructueuse entre les principaux intervenants auprès d’une personne âgée dépendante, à savoir, son médecin traitant, l’EHPAD et le médecin coordonnateur de l’établissement. Les exigences qui en découlent sont importantes en termes de qualité de prestation. Tout d’abord, les deux signataires doivent transmettre systématiquement à qui de droit toutes les informations qu’ils détiennent sur chaque personne âgée dépendante prise en charge, et garantir la fonctionnalité de l’organisation au niveau des interventions auprès de cette dernière. Dans cette perspective les entrées et sorties du médecin traitant sont chaque fois signalées pour faciliter la communication. Ensuite, les EHPAD doivent s’astreindre à des obligations qui se résument en deux points : 1) demeurer transparent par rapport à son mode de fonctionnement, surtout à l’égard du médecin traitant ; il lui est recommandé, à cet effet, de fournir la documentation correspondante ; 2) adopter une procédure suffisamment flexible pour offrir au médecin traitant la liberté qui lui revient lors de ses interventions auprès d’un patient. Puis, parallèlement à ces obligations, il y a aussi celles du médecin traitant. Lorsqu’il prend en main un patient, il confectionne un dossier dont la teneur mentionne la nature de ses interventions et les soins dispensés. Il ne doit pas borner ces soins qu’il prodigue aux horaires fixés par l’emploi du temps de ses interventions au sein de l’établissement. Il est tenu de garantir, en cas d’urgence, les soins requis par le patient en dehors de ces heures de permanence. D’où la nécessité de communiquer ses coordonnées ou celles de son remplaçant en cas d’absence. D’ailleurs, il est formellement sollicité pour intégrer la vie médicale de l’établissement. Le contrat l’engage à adhérer au projet d’établissement et spécialement au projet de soins des EHPAD.

Le décret ne concerne pas seulement le médecin traitant libéral mais aussi le masseur-kinésithérapeute et tout autre personnel de santé libéral, appelé à exercer dans les EHPAD. Il en résulte une approche beaucoup plus exigeante des interventions médicale et paramédicale auprès des pensionnaires. Il s’ensuit également que l’établissement devient un lieu de communication, de partage, d’implication personnelle et communautaire, lesquels élargissent son horizon et enrichissent ses expériences dans les domaines médical et paramédical. Entre autres, ses activités se spécialisent, ses professionnels augmentent en nombre.

L’arrêté du 30 décembre 2010 susmentionné stipule également ce qui suit : « Dans le respect de la législation, l’EHPAD respecte la liberté des résidents de choisir leur médecin traitant qui, pour pouvoir intervenir au sein de l’EHPAD, conclut avec celui-ci le présent contrat. » « Dans le cas où le résident n’aurait pas de médecin traitant, l’établissement lui propose, à titre informatif, la liste des médecins traitants intervenant dans l’EHPAD signataires dudit contrat. » Il y a donc, au bénéfice du résident, une liberté dans le choix de son médecin traitant mais cela n’empêche tout de même pas la contractualisation obligatoire de cet intervenant médical. Cette liberté offerte au client est dans l’intérêt de l’établissement non seulement pour remédier au problème des maltraitances à l’égard des pensionnaires, véhiculé par les médias, mais aussi et surtout pour contribuer à l’optimisation de la qualité de sa prestation.

Au rythme où évolue leur médicalisation, aussi lent soit-il, les EHPAD revêtiront, peu à peu, une configuration ayant des points communs avec celle d’un hôpital. Ce qui les conduira à travailler en étroite collaboration avec un hôpital ou une structure sanitaire quelconque, publique ou privée, en partenariat ou sous forme de conventions bipartites, ou encore par le biais des services de l’hospitalisation à domicile.

Une médicalisation plus forte fait appel, cela va sans dire, à un personnel d’encadrement et d’accompagnement qualifié, spécialisé, dans l’intervention auprès des pensionnaires de plus en plus dépendants. Le recrutement d’un tel personnel entraîne inévitablement une augmentation de la masse salariale. D’autant plus que ces salariés doivent être formés, voire fidélisés pour que leur apport soit bénéfique, à long terme, à l’établissement. Leur embauche pèse lourd sur la balance des charges d’exploitation et affecte ainsi le chiffre d’affaires. Il n’est pas seulement question d’embauche mais c’est la structure même qui nécessite une professionnalisation dans le domaine médical. D’où une réorganisation totale de son organigramme avec tout ce que cela a de conséquences sur les finances : augmentation des heures de travail du médecin coordonnateur, du psychologue, etc.

Au vu des coûts afférents à la prise en charge des personnes âgées très dépendantes, la tarification se basant sur l’option globale nécessite une augmentation pour que les établissements soient à même de maîtriser les dépenses de santé. Or, ceux-ci remarquent aujourd’hui que le gouvernement affiche une tendance à la rétractation par rapport à l’option globale. Cherche-t-il à l’abroger définitivement ou à la remplacer par d’autres cartes ? Wait and see… En tout cas, si le phénomène de médicalisation ne peut pas atteindre aujourd’hui une vitesse de croisière, ceci résulte de la crise financière et budgétaire de l’Etat. Il est évident que la situation par rapport aux décisions toujours attendues au niveau de la médicalisation des EHPAD traduit une sorte d’incompréhension mutuelle par rapport aux orientations que le gouvernement veut donner aux établissements et celles que les dirigeants des EHPAD envisagent comme priorités pour leurs établissements. Cela nécessite alors que, de part et d’autre, l’on s’accorde sur la finance et le budget à allouer aux établissements et la tarification qu’ils peuvent établir dans cette perspective.

Partie III

Les E
HPAD de demain

Toutes actions de gestionnaires d’EHPAD, relatives à la création ou à la modernisation des établissements, d’une part, à l’investissement, d’autre part, doivent anticiper les caractéristiques et les attentes des futurs résidents, ceux d’ici une dizaine d’années, ainsi que les changements qui surgiront au niveau de la sphère économique et de la règlementation. Les 60 % du parc des EHPAD publics actuels, et les 46 % des établissements privés non lucratifs, créés il y a plus de vingt-cinq ans, doivent être impérativement restructurés avec cette nouvelle perspective.

III.1) Des métiers d’avenir

Pour leur développement, les EHPAD gagneraient à s’externaliser. Cette nécessité de s’ouvrir sur l’extérieur implique celle de redynamiser la gestion des ressources humaines. En effet, les métiers en EHPAD passent généralement pour peu séduisants. Les raisons en sont multiples, dont, entre autres, le système à temps partiel, l’éloignement géographique, et surtout, l’image peu attractive des EHPAD en eux-mêmes. Or, avec l’évolution de notre environnement comme évoquée infra, il s’agit de métiers d’avenir. Il y a donc lieu à mettre en place des dispositifs qui banniraient cette représentation négative des métiers en EHPAD. La stratégie à adopter devrait en cela miser sur la formation continue du personnel et, par le fait même, sur sa promotion professionnelle. Par ailleurs, les compétences gagneraient à être mutualisées.

Dans un EHPAD, le travail en équipe pluridisciplinaire est important. Ce qui sous-entend une communication et une coordination ad hoc de toutes les actions. Cette équipe n’a pas pour seul souci la santé des résidents mais aussi leur insertion sociale. Les paramédicaux jouent donc un rôle primordial au même niveau que les médicaux. Ceci étant, il y aurait plus d’harmonisation si les pratiques professionnelles étaient décloisonnées. Dans cette perspective, l’on encourage le personnel à faire preuve d’une certaine polyvalence dans la mesure du possible et, bien évidemment, le respect de la réglementation des métiers. L’ergothérapeute, par exemple, agit primordialement au niveau des résidents mais il peut en même temps donner un coup de main aux autres membres du personnel en termes d’ergonomie.

Il est essentiel d’aimer le métier que l’on a choisi, et en être motivé. Même s’il s’agit d’un public vulnérable, il n’est pas moins riche humainement parlant, et nous permet aussi de déployer toutes nos potentialités en faveur de l’humanité.

Aujourd’hui, les métiers en EHPAD sont les suivants (la liste n’est pas exhaustive) :

III.1.1) Les professions médicales

• Médecin gériatre

Tout comme le généraliste, le médecin gériatre est un thérapeute qui opère un diagnostic global de l’état d’une personne âgée, sur le plan médical et paramédical. Il hiérarchise les informations obtenues, et détermine, par la suite, en tenant compte des différents paramètres, les priorités à prendre en considération pour les soins et l’accompagnement dont le patient a besoin. De ce fait, c’est à lui que revient le traitement des pathologies et des handicaps dont souffre celui-ci. La psychologie n’est pas en reste dans cette intervention. Son dévouement et sa disponibilité gagnent à être exemplaires. Il doit demeurer ouvert aux confidences qui lui sont faites et est tenu, à cet effet, au secret professionnel. Cette mission le sollicite à anticiper l’évolution de la situation de la personne âgée concernée, à la maîtriser, et à tout mobiliser pour offrir à cette dernière le bien-être qui lui sied. Il fait partie obligatoirement du Conseil National de l’Ordre des Médecins.

• Médecin coordonnateur

Ci-après les 13 missions du médecin coordonnateur selon le texte officiel transcrit tel qu’il est :
Code de l’action sociale et des familles Article D312-158 • Modifié par Décret n°2011-1047 du 2 septembre 2011 – art. 2 Sous la responsabilité et l’autorité administratives du responsable de l’établissement, le médecin coordonnateur qui assure l’encadrement médical de l’équipe soignante :
1° Élabore, avec le concours de l’équipe soignante, le projet général de soins, s’intégrant dans le projet d’établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre ;
2° Donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l’institution ;
3° Préside la commission de coordination gériatrique chargée d’organiser l’intervention de l’ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l’établissement. Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum deux fois par an. Le médecin coordonnateur informe le représentant légal de l’établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 6315-1 à R. 6315-7 du code de la santé publique ;
4° Évalue et valide l’état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis à l’aide du référentiel mentionné au deuxième alinéa du III de l’article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 ;
5° Veille à l’application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l’évaluation de la qualité des soins ;
6° Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. À cette fin, il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien mentionné à l’article L. 5126-6 du code de la santé publique ;
7° Contribue à la mise en œuvre d’une politique de formation et participe aux actions d’information des professionnels de santé exerçant dans l’établissement ;
8° Élabore un dossier type de soins ;
9° Établit, avec le concours de l’équipe soignante, un rapport annuel d’activité médicale qu’il signe conjointement avec le directeur de l’établissement. Ce rapport retrace notamment les modalités de la prise en charge des soins et l’évolution de l’état de dépendance et de santé des résidents. Il est soumis pour avis à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° qui peut émettre à cette occasion des recommandations concernant l’amélioration de la prise en charge et de la coordination des soins. Dans ce cas, les recommandations de la commission sont annexées au rapport ;
10° Donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l’établissement, d’une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels ;
11° Collabore à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, d’autres formes de coordination prévues à l’article L. 312-7 du présent code et de réseaux de santé mentionnés à l’article L. 6321-1 du code de la santé publique ;
12° Identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques ;
13° Réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l’établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d’urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins. Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées.

III.1.2) Les professions para-médicales

III.1.2.a) Les professions de soins

• Infirmier(e)

L’infirmier a la responsabilité de prodiguer les soins dévolus à un patient (prise de médicaments, pansements, injections, etc.). Il procède conformément aux prescriptions du médecin traitant, mais peut, dans des cas exceptionnels intervenir en sa propre initiative. Selon la hiérarchie des rôles, il lui revient de chapeauter le groupe des aides-soignants. Avec le temps et les expériences acquises, il peut devenir infirmier référent en EHPAD, et adopte par là une position de cadre intermédiaire. Il s’agit d’une fonction de management de proximité qui consiste à collaborer avec l’équipe dirigeante de la structure, le médecin coordonnateur, l’organisateur des animations au sein de l’établissement, le premier responsable de la cuisine, et les intervenants provenant de l’extérieur. De par ce fait, les tâches requièrent à la fois des connaissances développées en gérontologie et en gestion des ressources humaines et de projets.

• Aide-soignant(e)

Son rôle consiste à accompagner les pensionnaires dépendantes dans les menus actes quotidiens (toilette, coiffure, prise de repas, déplacement, participation aux animations). Il participe à la mise en œuvre des soins prophylactiques et thérapeutiques destinés à ces personnes. Cela relève donc également de l’hygiène, du confort et de la sécurité des patients, de la gestion de leurs relations extérieures, de l’identification de leurs besoins, de l’élaboration d’un projet de vie à leur endroit, et de l’accueil de leur famille.

• Assistant(e) de soins en Gérontologie ASG

Leur fonction a vu le jour en 2009. Les tâches correspondantes relèvent de l’accompagnement et des soins à assurer aux personnes âgées en perte totale d’autonomie. Elle reste donc ouverte aux aides-soignants et aux aides-médicaux-psychologiques, ainsi qu’aux auxiliaires de vie sociale, moyennant une formation ou une expérience auprès de personnes manifestant des pathologies graves.

III.1.2.b) Les professions de rééducation

• Diététicien(ne)

Le diététicien est celui à qui revient la mise en place des régimes alimentaires propres à chaque patient, conformément aux recommandations des médecins traitants. Il veille à l’hygiène et à la qualité des menus proposés aux pensionnaires. A ce titre, il coopère activement avec les médecins et le gestionnaire de l’établissement dès l’admission du malade en EHPAD.

• Ergothérapeute

L’objectif de l’ergothérapeute dans l’exercice de son métier est de rendre autonome la personne âgée dépendante, dans sa vie quotidienne, à partir des capacités dont il jouit encore, et de ce fait, de l’aider à surmonter ses handicaps, causes de ses souffrances. Ceux-ci peuvent être au niveau mental, physique ou cérébral. Il s’agit d’un programme de prise en charge destiné personnellement au patient en question, que l’ergothérapeute met en place après avoir analysé la part de son handicap et celle de ses potentialités restantes.

• Masseur kinésithérapeute

Le masseur-kinésithérapeute intervient au niveau de la réadaptation ou de la rééducation. A cet effet, il a pour mission d’anticiper la dégradation des fonctions physiques et mentales du patient en procédant à des soins qui les conservent et, lorsqu’elles sont affectées, de les ramener dans leur état d’origine ou de les substituer. Son intervention est coordonnée avec celle de toute l’équipe soignante, voire avec les orthopédistes. Elle est réglementée.

• Psychomotricien(ne)

Le psychomotricien a pour objectif d’harmoniser les relations du patient avec son corps en ce sens où il s’occupe de la rééducation des personnes atteintes de troubles au niveau psychologique, mental ou neurologique, lesquels se répercutent sur le mouvement de leur corps ou de leurs gestes. Réglementée, son intervention est également coordonnée avec celle de l’équipe soignante et s’opère sur prescription médicale.

• Pédicure-podologue

Le pédicure podologue apporte sa collaboration dans les soins des maladies de la peau et des ongles du pied. La rééducation est évidemment appropriée à chaque malade. Dans cette perspective, il crée lui-même les semelles orthopédiques adaptées au malade pour corriger les malformations du pied. Il joue un rôle important après l’opération au niveau de la rééducation du pied. Son intervention est évidemment coordonnée avec celle de l’équipe soignante, particulièrement les aides-soignants et les kinésithérapeutes.

III.1.3) La filière administrative

• Directeur d’établissement pour personnes âgées

Cette fonction a le souci absolu du bien-être des personnes âgées résidentes en leur offrant une qualité de prestation reconnue comme telle. Tout ce qu’elle assume comme charge au niveau de l’administration (trésorerie, budget, comptabilité, ressources humaines, relations extérieures, organisation du travail au sein de l’établissement), de l’écoute du personnel et des résidents eux-mêmes, a pour finalité cette qualité. En ce sens, il est le cadre supérieur de référence, le manager au plus haut niveau, celui qui dresse le planning des activités, qui organise et dirige les réunions.

III.1.4) Les professions du secteur social et médico-social

• Animateur (trice)

L’animateur, de par son nom, opère au niveau des activités qui visent à l’intégration et à l’épanouissement des pensionnaires, en favorisant leur prise d’initiative, leur communication aux autres, bref, le développement de leurs potentialités restantes. Ces activités très techniques sont à la fois artistiques et culturelles. Leur programmation nécessite une étude sérieuse préalable en collaboration avec tous les intervenants des personnes âgées concernées, car elles doivent répondre aux attentes de celles-ci. La tâche a donc une fonction d’accompagnement, d’animation à proprement parler, et de coordination.

• Assistant(e) de service social

Sa contribution relève d’une insertion sociale des personnes âgées en apportant un souffle vivifiant à leur situation à tous points de vue (social, économique, psychologique, culturel). Ce qui lui requiert une large connaissance de terrain, laquelle nécessite au préalable des enquêtes sociales.

• Auxiliaire de vie

Son rôle est de soutenir et d’assister les pensionnaires dépendants dans l’exécution des activités essentielles quotidiennes, dans le respect des choix de vie de ces derniers. Cet accompagnement ne réside pas dans cette unique tâche, il s’élargit au niveau social par l’établissement d’une relation de confiance entre la personne âgée dépendante et son entourage. L’intervention est ainsi personnalisée.

• Aide médico psychologique (AMP)

Il concourt à l’accompagnement des pensionnaires dépendants en leur apportant son assistance dans les menus actes quotidiens (activités de transferts, toilette, habillage et déshabillage, repas, déplacements, loisirs…). Il les soutient, dialogue et échange avec eux pour favoriser leur communication avec les autres et briser ainsi leur solitude.

• Le métier de psychologue

Il agit à la fois au niveau du résident, de la famille, et du personnel de l’établissement.
Il est l’interlocuteur du résident pour susciter chez ce dernier la formulation en mots ce qu’il vit intérieurement : ses souffrances, ses craintes, ses angoisses. A cet effet, il est là pour ôter tout ce qui revêt un caractère tragique, sinon pour aplanir tout ce qui a pris forme de montagne de crise. Il utilise les techniques du métier pour déloger le mal-être, rendre petit à petit la confiance de la personne en elle-même et tisser, par là même, un lien de confiance entre la personne et son entourage.

Sa relation avec la famille du résident consiste à faciliter l’intégration de celui-ci dans son nouveau milieu de vie avec tout ce que cela comporte, entre autres, de nœuds à défaire, de points obscurs à éclaircir. Elle peut aller jusqu’à l’accompagnement de ladite famille au moment du décès.

Avec le personnel de l’établissement, il joue le rôle de garde-fou pour sauvegarder la dignité des personnes âgées en perte totale d’autonomie, pour respecter leurs besoins et leurs aspirations. Il est celui qui relativise les événements apparemment catastrophiques. Il reste en cela dans les lignes directrices du projet d’établissement.

III.2) L’avenir des allocations

Le rythme avec lequel s’accumuleront les besoins en soins, en dépendance, et en hébergement en EHPAD, d’ici quelques années, donnera du fil à retordre aux pouvoirs publics en matière d’allocations. Le défi à relever n’est pas seulement au niveau médical mais également au niveau social.

En effet, le nombre de bénéficiaires de l’APA augmente chaque année. Les enquêtes et analyses statistiques de l’INSEE prévoient 1,2 millions de personnes âgées en perte d’autonomie dans vingt-cinq ans (43 % de plus qu’il y a cinq ans), ceux-là même qui postuleront pour une APA. L’enjeu est de taille. En effet, la structure actuelle de la Sécurité sociale ne sera plus à même de faire face à ce phénomène démographique. C’est en réaction à cela que le gouvernement entrevoit la nécessité d’adjoindre un 5ème risque pour garantir la prise en charge de la dépendance. Il s’agit là d’un réel défi financier. En effet, les départements contribuent au financement de l’APA dans une proportion de 68 %. La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie assume les 32 % restants. Etant donné la hausse de l’effectif des personnes âgées dépendantes telle que nous venons de l’évoquer, le montant de l’APA deviendra exorbitant d’ici vingt-cinq ans et les Conseils généraux ne seront plus habilités à l’honorer. Déjà, actuellement, l’APA ne parvient pas à assumer le coût total de la dépendance. La raison pour laquelle le « ticket modérateur » du résident est élevé. S’ajoute à cette insolvabilité, la diminution en nombre des aidants informels due au vieillissement de la population.

Quant à l’allocation pour le logement, il est manifeste que l’enveloppe financière de l’Etat destinée à ces aides devient chaque année de plus en plus restreinte. La hausse du prix de l’immobilier, du loyer et des charges locatives n’est pas compensée par l’aide perçue.

III.3) L’externalisation, une opportunité

L’avenir des EHPAD tient à son implication dans son environnement en ce sens où ils élargiraient leurs marges de manœuvre en allant vers les ressources financières potentielles de leur territoire, entre autres par un appel aux dons ou à un mécénat, ou, pourquoi pas, vers les ressources humaines que constitue le bénévolat.

Autrement, ils pourraient à la fois brandir et diffuser leurs expériences et leur savoir-faire dans la prise en charge des personnes âgées. Par ce biais, ils deviendraient eux-mêmes des centres de ressources qui offriraient des méthodes d’accompagnement des aînés et créeraient ainsi de nouvelles modalités de financement. Les spécialistes profiteraient des connaissances qui y seraient dispensées et réinvestiraient leurs acquis sur d’autres plateformes sinon amélioreraient leurs systèmes d’intervention auprès des aînés. Les autres profiteront de l’occasion pour en faire une voie qui parachève leur carrière ou tout simplement pour une formation continue. Dans cette perspective, les établissements arboreraient une image plus attractive et ne seraient plus « en tout et pour tout » des lieux de fin de vie.

Il s’agit également pour les EHPAD d’une opportunité pour renforcer les contacts avec des structures hospitalières afin de perfectionner leur mode d’intervention auprès des pensionnaires fortement dépendants.

Une telle ouverture ne pourrait donc que mettre les compétences de toutes les structures en synergie et affirmer leur notoriété.

Mais il y a externalisation et externalisation ! Ces derniers temps, les grands profils d’exploitants qui dominent, à savoir, Orpea, DomusVi, Korian, etc. se sont élargis en absorbant les petits exploitants ou en procédant à l’extension des EHPAD existants dont ils assurent déjà la gestion. Outre cela, ils mettent en œuvre une politique de diversification extérieure au cœur du métier. Le Noble Age, par exemple, opère dans le sanitaire en exploitant des cliniques et des maisons de convalescence. Tandis qu’Orpea et DomusVi interviennent dans les soins à domicile.

III.4) L’investissement en EHPAD

Le secteur des EHPAD est un secteur porteur. Dans les 30 années à venir, il sera en pleine expansion. Le phénomène est incontournable quels que soient les problèmes évoqués précédemment. Cependant, cette prise en charge des personnes âgées requiert, entre autres, une parfaite maîtrise des finances. Les raisons en sont faciles à saisir.

Tout d’abord, le mode de fonctionnement de la solidarité nationale semble essoufflé derrière l’évolution galopante des besoins en EHPAD. Ensuite, comme nous l’avons déjà soulevé, la solvabilité des résidents se dégrade. A ces existants viennent s’ajouter l’inflation et la reconsidération de la masse salariale qui en résultera, d’une part, et l’augmentation des besoins en encadrement, d’autre part, étant donné la forte dépendance qui apparaîtra d’ici une bonne dizaine d’années d’après nos remarques ci-dessus.

C’est donc dans ce contexte contraignant que doit être échafaudée toute politique d’investissement.

Toujours est-il que l’investissement en EHPAD représente un placement pertinent car assuré et fructueux. Il est facilité par un taux d’intérêt bas qui permet à l’investisseur de jouir de l’effet de levier du crédit et de la réduction d’intérêts d’emprunt. Il donne également lieu à des avantages au niveau de la TVA et de la fiscalité. Pour ce faire, il faut choisir le mode d’investissement qui soit profitable.

Quatre éléments entrent en jeu dans cette perspective : la gestion, la fiscalité, la comptabilité, et le crédit. Des dispositifs existent à cet effet, le statut Censi-Bouvard pour la fiscalité, et le LMP (Loueur en Meublé Professionnel) ou le LMNP (Loueur en Meublé non Professionnel) pour la comptabilité.

Ces dispositifs sont à coup sûr alléchants, cependant, les autorisations de création ou d’extension d’EHPAD délivrées par l’Etat vont au compte-goutte. Il suffit de se rappeler la loi HPST avancée plus haut qui stipule la nouvelle procédure à cet effet, à savoir l’appel d’offres émis par l’autorité de tutelle au niveau de la région et du département. L’objectif étant de répondre aux réels besoins du territoire d’implantation ainsi qu’à la qualité de la prestation offerte aux résidents. L’offre et la demande sont ainsi en inadéquation. Les résultats de l’INSEE allèguent que 50 % des besoins de la population en places, ne peuvent être satisfaits actuellement. Ainsi, pour la plupart des établissements, le taux d’occupation actuel s’élève à plus de 95 %.

Un investisseur en EHPAD gagne à opérer en partenariat avec un gestionnaire professionnel, compétent qui a déjà fait ses preuves dans le domaine. Par un contrat de bail commercial l’« Exploitant » s’engage à verser régulièrement à l’investisseur le montant du loyer. A cet effet, le code civil détermine les obligations du preneur.

Conclusion

Le marché de la dépendance présente aujourd’hui des perspectives séduisantes pour les investisseurs. D’un côté, le vieillissement de la population, la perte d’autonomie sans cesse grandissante des seniors, l’éclatement des cellules familiales, et par le fait même, l’insuffisance d’aidants due à l’éloignement des lieux de travail des membres de la famille, d’un autre côté, la pénurie en EHPAD, sont autant de facteurs qui offrent des créneaux pour un placement pertinent. Ainsi, beaucoup d’avantages sont offerts aux investisseurs pour stigmatiser leurs hésitations et encourager leur audace.

Même si la création des EHPAD est actuellement réglementée pour harmoniser l’existence de ces établissements avec leur territoire d’implantation, et que l’aide à domicile est fortement souhaitée par plus de la moitié de la population française, le besoin en EHPAD est incontournable.

Les exigences des futurs résidents d’un EHPAD lui requièrent une adéquation constante avec l’évolution de leurs besoins, un équipement approprié, fonctionnel et efficace, un personnel compétent et efficient, un financement et une gestion ad hoc de ce dernier pour faire tourner l’établissement. Car lesdites attentes se traduisent naturellement en charges supplémentaires, en termes de comptabilité. De plus, le contexte économique est loin de satisfaire du jour au lendemain ces attentes. La gestion d’un EHPAD devient ainsi une démarche d’harmonisation de facteurs contradictoires dans leurs intérêts. Les paramètres à prendre en considération sont nombreux. Une savante alchimie est requise pour les concilier.

Le marché de la dépendance en France apparaît comme un véritable lieu de coalition, de convention, de contrat, de transaction, d’échange, de formation, de spécialisation, où s’interfèrent, dans un mécanisme complexe, des acteurs économiques de tous bords.

Les EHPAD existants sont appelés non seulement à une restructuration, surtout ceux qui ont été créés depuis longtemps, mais aussi à une externalisation qui peut leur offrir des opportunités bienfaisantes à leur pérennisation. Ainsi, l’aide sociale est à reformuler, le mode de financement à modéliser, l’investissement à stimuler.

 

Agora Finance, une solution pour la gestion de patrimoine

29/05/2015

Dépenser n’est pas la seule façon de perdre son argent : la dépréciation, l’imposition, l’inflation et le mauvais placement sont des risques réels de voir sa fortune diminuer sans en avoir profité. Pour y remédier, Agora Finance est un cabinet de conseil en gestion de patrimoine financier et immobilier créé pour aider les particuliers à avoir un placement sûr et à gérer sereinement leur fortune.

Les activités du groupe Agora Finance Gestion Privée

Fort de ses 25 années d’expérience, ce cabinet crée en 1990 qui opère à Paris et à Marseille se démarque de ses concurrents grâce à la qualité de ses conseils personnalisés. Pour rentabiliser le patrimoine des particuliers et des professionnels, Agora Finance œuvre sur trois domaines : financier pour la gestion de trésorerie et de l’investissement, fiscal pour la réduction d’impôts et juridique pour le montage des dossiers administratifs.

Les services offerts par le cabinet

Les collaborateurs spécialisés chez Agora Finance étudient les dossiers relatifs au patrimoine de chaque client afin de lui trouver l’investissement adapté et la solution adéquate pour la défiscalisation. Pour ce faire, Il oriente lesdits clients composés de particuliers, de professionnels et de sportifs de haut niveau vers les investissements immobiliers, l’assurance-vie et les plans d’épargne sûrs. Son objectif est d’optimiser les gains de ses clients au cours de leur activité et leur garantir un revenu conséquent à leur départ en retraite.

La valeur ajoutée d’Agora Finance

Société agréée par l’Autorité des Marchés Financiers et l’Institut Français de Patrimoine, Agora Finance a pour slogan « la qualité par principe ». Elle entend par là le respect de ses clients, l’intégrité vis-à-vis de ses engagements et la qualité de service qui fait la différence. Les experts travaillant au sein du cabinet ont pour mission de toujours choisir la meilleure solution pour chaque gestion et chaque transfert de patrimoine.

 

DOMUS VI change d’actionnaire

19/05/2015

DOMUS VI change d’actionnaire :

Le 10 juin 2014, le fonds d’investissement français PAI Partners a annoncé être en négociations exclusives avec ses actionnaires pour prendre le contrôle de DomusVi, numéro trois français des maisons de retraite (derrière Korian-Medica et Orpéa). L’opération, démarrée à la fin de l’année dernière, devrait selon toutes vraisemblances être bouclée dans les prochaines semaines et ainsi résoudre un conflit entre les deux propriétaires fondateurs du groupe, Yves Journel et Jean-François Gobertier. En effet, depuis la fusion de DomusVi avec son confrère Dolcéa en 2011, le capital du groupe est pour moitié entre les mains de DomusVi Holding, détenu par Yves Journel aux côtés de la Macif, de BPCE et de Vivalto et pour l’autre moitié par GDP Vendôme, appartenant à Jean-François Gobertier (Dolcéa). Une fois la vente conclue, PAI Partners devrait détenir 70 % du capital aux côtés d’Yves Journel qui, « par l’intermédiaire de DV Holding, réinvestirait dans la nouvelle structure actionnariale, et de l’équipe dirigeante de DomusVi », indique le communiqué de presse de PAI Partners. En 2013, DomusVI a réalisé un chiffre d’affaires de 647 millions d’euros et compte 200 établissements, avec plus de 15 000 lits.

Source : EHPAD MAGAZINE

 

Nouveau temps de la prise en charge de la dépendance en EHPA

23/04/2015

Avec Laurence Rossignol, secrétaire d’état à la famille et aux personnes âgées :

Même si les députés de l’opposition ont voté contre le texte, la loi d’adaptation de la société au vieillissement est néanmoins l’objet d’un certain consensus. Qu’est-ce que cela vous inspire ?

Laurence Rossignol : C’est une satisfaction collective parce c’était un projet de loi très attendu qui revient d’ailleurs de loin. Il avait en effet était plusieurs fois reporté sous la précédente mandature. C’est une bonne nouvelle sur le plan démocratique. Cela prouve que sur certains sujets, on peut travailler collectivement et positivement.
C’est une loi à la fois moderne et juste. Elle appréhende le vieillissement comme un parcours de vie et rompt avec l’approche exclusivement médico-sociale qui prévalait jusque-là mais aussi avec l’idée que seuls la perte d’autonomie ou le dénuement justifient la prise en charge collective. Avec ce texte, on mobilise diverses politiques publiques (sociales, sportives, culturelles…) en faveur du vieillissement et d’un parcours de vie plus ouvert. L’approche du vieillissement est à la fois transversale et plus fluide.

Qu’est-ce que cela induit plus précisément ?

L. R. : On part du constat que près de 80 % des personnes âgées vieillissent en restant autonomes. Or, jusque-là, c’était uniquement la perte d’autonomie qui justifiait la mise en œuvre de politiques publiques. A présent, la démarche est différente : elle induit que la perte d’autonomie peut être repoussée par des politiques de prévention et d’adaptation. Et ce n’est pas parce que l’on n’est pas dans cette situation que l’on ne doit pas être l’objet d’une attention particulière de la part des pouvoirs publics.
On s’intéresse désormais au parcours qui va du domicile à l’Ehpad… ou pas et à ce qu’il y a entre les deux. On se dirige vers un nouveau temps de la prise en charge du vieillissement avec des formes beaucoup plus souples et ouvertes, avec moins de ruptures entre les lieux de vie.
Ce qui est intéressant en matière d’innovation dans la prise en charge du vieillissement et de la perte d’autonomie, ce sont notamment les accueils de jour et les Ehpad ouverts. Derrière la fluidité des parcours et le décloisonnement de tous ces lieux, il y a l’idée de lever une inquiétude. En l’occurrence, le fait qu’entrer en Ehpad n’est pas le début de la fin, a fortiori si c’est un lieu en mesure d’accueillir des résidents seulement la journée. Or, on se dirige vers des structures de ce genre.

Le deuxième volet du projet de loi qui doit porter sur les Ehpad verra-t-il le jour ?

L. R. : Le principal sujet, c’est celui du reste à charge pour les usagers. Ils le trouvent souvent et à juste titre trop élevé. Mais, à ce jour, on ne peut pas dégager les moyens publics qu’il faudrait. Ce seront les résultats de l’effort de redressement des comptes publics qui permettra de dégager les moyens nécessaires à une intervention des pouvoirs publics en matière de tarifs des Ehpad. C’est pour cela que nous avons dans un premier temps fait le choix d’investir 650 millions d’euros par an dans le maintien à domicile. Le coût d’une nouvelle loi sur les Ehpad se chiffrerait entre 1 et 1,5 milliard d’euros par an. Or, une fois encore, les contraintes budgétaires sont telles, qu’aujourd’hui, on ne les a pas.
Néanmoins, nous avons mis en place le groupe de travail sur la transparence et l’identification des tarifs des établissements. Cela va permettre aux usagers mais aussi aux pouvoirs publics de savoir à quoi chaque tarification correspond. En effet, à ce jour, les choses ne sont pas totalement transparentes et il arrive que les prestations annoncées ne correspondant pas toujours à celles effectivement fournies. Il faut en outre permettre aux personnes qui cherchent une place en Ehpad de se repérer dans les tarifs. Nous verrons, une fois achevés les travaux du groupe du travail et la réflexion qui sera menée avec les professionnels et les usagers, s’il faut changer des choses et ce, par voie législative ou réglementaire. En effet, on peut avancer sans forcément passer par le Parlement. Tout n’est pas domaine de la loi.

A terme, quel type de financement est envisageable pour assurer une prise en charge optimale du vieillissement ?

L. R. : Nous n’avons pas renoncé à un financement solidaire, à ceci près qu’il faut le financer et en garantir les prestations. Or, nous ne sommes pas dans une période propice à l’instauration de prélèvements supplémentaires, que ce soit par l’impôt ou la cotisation. Je rappelle en outre qu’à ce jour, personne n’est laissé sans rien. Les revenus les plus faibles bénéficient en effet de l’Aide sociale à l’hébergement. Il existe donc déjà une intervention sur le reste à charge.
Il fut un temps où les gens économisaient pour leurs vieux jours. Aujourd’hui, beaucoup économisent pour transmettre. Les conseils généraux sont d’ailleurs habilités par la loi à procéder à des recours sur succession en matière d’aide sociale à l’hébergement. Par ailleurs, je travaille avec la Caisse des dépôts (CDC) et consignations et d’autres organismes pour développer des outils comme le prêt viager hypothécaire mais à des taux moins élevés que ceux en vigueur actuellement afin qu’ils soient plus attractifs. Il faut faire un effort en ce sens.

De manière générale, qu’avez-vous envie de changer dans les Ehpad ?

L. R. : Tout abord, la perception que les gens en ont. Il faudrait dédramatiser l’entrée en Ehpad et faire en sorte qu’il ne soit pas associé à la toute fin de vie. Et ce, en développant les missions de jour mais aussi les innovations sociales que les Ehpad peuvent porter en promouvant un cadre de vie qui soit un cadre d’animations. Par ailleurs, il convient de garantir aux familles et aux résidents qu’ils trouveront bien la qualité de service qu’on leur a proposée lors de leur admission.

Quelle vision avez-vous des Ehpad privés et de leur rôle ?

L. R. : Ils contribuent à l’offre. Aujourd’hui, il y a des lits vides dans certains établissements privés. A cet égard, il faut rappeler que la limite du développement, c’est la rencontre entre l’offre et la demande. Certains tarifs ne sont pas praticables à grande échelle et sont réservés à une minorité de la population. Il est aussi important que la transparence progresse. Dans l’intérêt de tout le monde, il serait important que les gens puissent savoir si les prestations sont en adéquation avec les tarifs. La loi y contribuera. Et ce d’autant, qu’il y a de l’argent public en jeu comme dans tous les Ehpad du reste.

Comment concilier l’Ehpad en tant que lieu de vie et sa médicalisation croissante ?

L. R. : Aujourd’hui, pour les personnes atteintes d’Alzheimer, il y a plusieurs façons d’organiser un cadre de vie qui soit heureux. On peut faire en sorte qu’un malade ait encore des moments de bonheur en stimulant des résurgences de la mémoire et des sensations de bonheur. Par ailleurs, et même si c’est de plus en plus le cas, il faut que les Ehpad gèrent la toute fin de vie des résidents pour qu’ils ne partent pas mourir à l’hôpital, ce qui reviendrait pour eux à quitter leur chez eux. Cela ne nécessite pas systémiquement une médicalisation mais parfois seulement un accompagnement dans la non souffrance. D’où la nécessité d’avoir des personnels formés pour cela.

La maltraitance, un concept à nuancer :

Le projet de loi traite également de la question des droits de la personne, du consentement ou encore de la liberté d’aller et venir. « Tout cela a été très renforcé par le Parlement », se félicite Laurence Rossignol. Cela signifie-t-il qu’il y en avait besoin parce que les Ehpad prendraient trop de… libertés avec ces principes fondamentaux ? La secrétaire d’État ne le pense pas même si elle souhaite une vigilance accrue en la matière : « Tout le monde pare aux nécessités, les familles et les établissements. Sur le terrain, la question des droits de la personne apparaît parfois venir après les nécessités. Il est nécessaire de revoir ces sujets non pas pour compliquer la vie des uns et des autres mais pour rappeler que vieillir ne signifie pas renoncer à sa dignité et à ses choix de vie. Cependant, je ne considère pas les Ehpad comme des lieux de privation de liberté. Il y a régulièrement des affaires médiatisées qui laissent entendre que les Ehpad sont des lieux de maltraitance. Or, en la matière, il existe des règles très rigoureuses qui sont plutôt bien respectées, par exemple pour ce qui est de la contention. Et tout ne relève pas de la maltraitance. C’est important de le rappeler pour les personnels, les familles et les futurs résidents. Il ne faut pas laisser entendre que les Ehpad sont des prisons pour les vieux. »

 

Gestion des déchets en EHPAD

04/04/2015

La démarche de gestion maîtrisée des déchets en Ehpad est aujourd’hui devenue un impératif. À cet égard, l’expérience du Groupe E4, composé de trois maisons de retraite dans la région de Montpellier à Juvignac, Montferrier-sur-Lez et Pérols et d’un service d’aide à domicile, livre de précieux enseignements.

Pourquoi s’engager dans une démarche de gestion de ses déchets ? « Parce que nous surconsommions et que nous nous sommes dit que cela ne pouvait pas continuer comme ça », explique Jean-Claude Tomas, cogérant du Groupe E4. Aussi, le groupe s’est-il engagé dans le développement durable en 2012. L’originalité de cette initiative est d’avoir réellement fédéré résidents, salariés et fournisseurs. « Cela a été une démarche collective et tout le monde y a adhéré immédiatement », confirme Michèle Tomas, cogérante. « Le respect des personnes et de l’environnement est au cœur de notre activité », renchérit Charlotte Cedo, Directrice générale du Groupe E4. La direction a privilégié un engagement progressif et ludique de manière à ce que les 182 résidents, les familles, la centaine de salariés et les prestataires partagent et soutiennent ce défi citoyen. Des journées d’éducation au développement durable et des animations à la sensibilisation au tri des déchets sont d’ailleurs organisées régulièrement au sein des trois résidences.

En 2012, le Groupe E4 a réalisé un audit déchets en collaboration avec l’agence d’accompagnement en développement durable en santé Primum non nocere. Cet audit, effectué au sein de chaque résidence, a été accompagné de nombreuses préconisations visant à réduire le volume des déchets jetés en DAOM (Déchets assimilés aux ordures ménagères) et en tri sélectif. Après deux ans de gestion des déchets visant à en réduire le volume et à la revaloriser, de nombreuses filières (piles, papier, carton, fermentescibles, radiographies, DEEE, linge des résidents, contenants chimiques, stylos, bouchons) ont pu être développées, portant ainsi à vingt-neuf les types de déchets triés dans chacun des établissements du Groupe E4. Toutes ces filières sont gratuites et à la disposition des résidents, des familles, des salariés et même des riverains.

Leur mise en place a permis de passer d’une collecte annuelle de 340 000 litres de DAOM à 260 000 litres environ, et ce sur chacun des établissements. L’assujettissement à la redevance spéciale (>3 000 litres par semaine) a également entraîné une réflexion sur l’optimisation du nombre et du volume des containers de DAOM et de tri sélectif mis à disposition par la communauté d’agglomération. Le coût direct de la redevance spéciale a quant à lui diminué de 66 % depuis 2012.

« Il est indispensable que tout le monde soit impliqué »

Dès son engagement dans le développement durable, le Groupe E4 a souhaité que l’ensemble de ses prestataires et de ses sous-traitants participent également à cette démarche, notamment concernant la gestion des déchets. Une charte de partenariat a ainsi été signée par l’ensemble de ces parties prenantes, les engageant sur dix thèmes. L’un d’eux est relatif à la gestion des déchets. Il engage le prestataire ou le sous-traitant à récupérer l’ensemble des déchets qu’il produit/livre au sein des résidences. Par exemple, la société qui fournit les produits de nettoyage s’engage à récupérer l’ensemble des contenants vides. Ces derniers sont ensuite traités dans le cadre d’une filière spécifique.

Par ailleurs, chaque année, lors de la semaine du développement durable, les résidences organisent une journée citoyenne lors de laquelle les enfants des centres de loisirs des communes voisines sont invités pour passer la journée avec les résidents. Divers sujets sur le développement durable sont alors abordés, notamment le tri des déchets, et ce, de façon ludique et adaptée au public.

Lors de la première journée citoyenne, organisée en 2012, le Groupe E4 avait souhaité tout d’abord sensibiliser les salariés, qui sont les acteurs majeurs de la démarche, au tri des déchets. Deux agents de l’agglomération de Montpellier, en charge de la gestion des déchets, sont donc venus enseigner les bons gestes, évoquer la réduction des déchets et informer les modalités de leur collecte. « Pour que la démarche soit comprise et appliquée par chacun, il est indispensable que tout le monde soit impliqué », insiste Charlotte Cedo.

Depuis 2012, un comité de développement durable est programmé avant chaque réunion du Conseil de la vie sociale. La gestion des déchets est alors au cœur des discussions. Familles, résidents et salariés proposent des solutions pour créer de nouvelles filières ou bien optimiser le tri des déchets. « Cette instance rencontre un véritable succès puisque chacun se sent concerné et peut émettre des propositions d’amélioration », souligne Charlotte Cedo.

Mettre en conformité l’organisation des déchets avec la réglementation

Dès son entrée dans la résidence, dans le cadre d’une procédure d’intégration et d’accueil mise en place par le groupe, le salarié est sensibilisé à la démarche de développement durable. Pour ce qui concerne les déchets, le tuteur en charge de son intégration l’informe sur les points de collecte de la résidence. Par ailleurs, une affiche située à l’entrée de chaque établissement répertorie l’ensemble des déchets triés et son lieu de stockage. Les établissements ont en outre adapté leur matériel pour répondre à l’exigence du tri des déchets. A titre d’exemple, les chariots des agents de service ont été équipés pour disposer d’une double poubelle : une pour les ordures ménagères et une pour le tri sélectif. Ce tri à la source, lors du nettoyage des lieux collectifs et des chambres des résidents, s’avère efficace puisqu’il permet au salarié de ne pas avoir à effectuer un tri à la fin. De même, chaque bureau administratif possède une bannette dans laquelle il dépose le papier blanc non utilisé. Et, afin de s’assurer que le tri est effectivement respecté dans les résidences, des audits continuent d’être organisés tous les ans, par l’agence Primum non nocere avec, à la clef, la remise d’un rapport. « Depuis le début de la démarche, les audits réalisés nous confirment que dans l’ensemble, les salariés s’impliquent fortement dans le tri des déchets », confirme Charlotte Cedo.

La multitude de déchets générés par un Ehpad nécessite une organisation formalisée et des filières d’élimination répondant aux exigences législatives et réglementaires. La mise en conformité de l’organisation des déchets avec la réglementation a donc été l’un des premiers objectifs à atteindre. Depuis 2012, chaque établissement dispose ainsi d’un registre des déchets, lequel répertorie l’ensemble des déchets dangereux et non dangereux de la résidence.

Dans ce registre, chaque collecteur de déchets fournit un bordereau de suivi lors de chaque récupération de déchets. Sur ce bordereau sont indiqués la date de collecte, la quantité de déchets récupérés, le nom du transporteur du déchet, le nom du prestataire qui traite le déchet ainsi que le traitement que va suivre le déchet.

Comment mener à bien le tri des déchets en établissement

– Réaliser un audit déchets pour connaître la production réelle de déchets et identifier clairement lesquels sont produits au sein de l’établissement.
– Mettre en place le plus rapidement possible les filières les plus simples pour les déchets les plus importants (papier et cartons notamment).
– Sensibiliser les salariés, les familles et les résidents à cette démarche sachant que les agents des collectivités territoriales sont formés et peuvent être sollicités pour diffuser l’information.
– Engager les fournisseurs eux-mêmes à réduire les déchets à la source, par exemple par le bais d’une clause qui peut-être imposée lors de l’appel d’offres.

 

Technologie en EHPAD

22/03/2015
Progressivement, la technologie entre dans les Ehpad. Pour preuve, les outils qui fleurissent, répondant – ou prétendant le faire – aux besoins des personnes en perte d’autonomie. Par-delà la liste des technologies disponibles, jusqu’où les faire entrer dans les Ehpad ? Comment ? À quelles fins et surtout, pour qui ?

Sujette à controverses, génératrice de débats passionnés entre pros et antis, la technologie au service des âgés a-t-elle aujourd’hui acquis ses lettres de moralité ? Pas complétement, comme le souligne Vincent Rialle, chercheur et Président de la Société française de technologie pour l’autonomie et de gérontechnologie (SFTAG)1 : « Ce n’est pas encore gagné mais on n’en est pas loin, peut-être dans les mois ou les années qui viennent ! Mais l’acquisition des lettres de moralité pour la technologie va de pair avec celle de l’efficience économique et sociale. Il faut de la volonté d’une part et beaucoup de pédagogie d’autre part car l’efficience économique sans la moralité mène vite à un cul-de-sac… Aujourd’hui encore, il peut y avoir un rejet de la technologie par crainte d’un manque de respect des droits fondamentaux et des désirs des personnes. »

À la traîne du sanitaire et du handicap

Pour les différents acteurs du secteur, un constat initial irréfutable s’impose : en matière de technologie, le domaine du médico-social reste pour l’instant « le parent pauvre » du secteur sanitaire : « Nos institutions sont aujourd’hui assez loin de la technologie. Il y existe quelques éléments comme des systèmes de rappel sur les portables des salariés ou des alarmes mais rien de très technique comparé au secteur sanitaire et à ses blocs opératoires ! », constate Alain Seknazi, Directeur général adjoint du secteur médico-social chez Domus Vi et médecin. Et au sein même du monde médico-social, la technologie a pénétré inégalement les différentes activités des établissements, comme le constate Adeline Leberche, Directrice du secteur social et médico-social à la Fehap (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne) : « En matière de technologie, le monde des Ehpad est plus avancé pour la gestion de l’établissement que celui du monde du handicap mais il l’est beaucoup moins en ce qui concerne les aides techniques, l’aménagement du matériel ou celui des locaux. Notre fédération étant la seule à être plurielle et à couvrir l’ensemble des secteurs d’activité, nous avons remarqué que, dans le champ du handicap, l’aménagement technique est inhérent aux pathologies des personnes accueillies. Beaucoup de ces établissements ont donc intégré la domotique et aménagé leurs locaux en fonction dès leur construction. Dans le monde des Ehpad, cela n’a pas été intégré d’emblée et, aujourd’hui encore, des établissements ne sont pas forcément très bien adaptés aux problématiques de dépendance avancée et lourde que l’on rencontre aujourd’hui. »

Appropriation obligatoire

Intégrer des innovations technologiques, certes, mais pour que cela soit bénéfique, directeurs d’établissements, personnels soignants et professionnels doivent s’impliquer et se les approprier. « Il faut mener une vraie réflexion car la technologie doit être le projet de l’Ehapd et des professionnels qui y travaillent. Elle ne doit pas s’ajouter à l’Ehpad. Il faut repenser l’Ehpad. L’innovation technologique est un rendez-vous qu’il ne faut pas rater ! », martèle Patrick Mallea, Directeur du CNR Santé (Centre national de référence santé à domicile + autonomie).

Et, si l’état des lieux du secteur permet de dégager une tendance générale, c’est établissement par établissement qu’il faut cibler et prioriser les besoins, comme le souligne Christophe Delas, Directeur général délégué de la direction Stratégie et développement du groupe Colisée : « Il ne faut pas faire le choix d’un dispositif unique puis l’instaurer dans tous les établissements, tout simplement parce qu’ils sont tous différents : on ne vit pas de la même manière dans le Sud-Est qu’en Aquitaine ou dans le Nord. Chacun a des habitudes de vie différentes. De même, certains établissements ont des résidents présentant des degrés de dépendance plus élevés que d’autres, tandis que d’autres accueillent davantage de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer… On ne peut donc pas avoir de réponse unique. Ces dernières années, notre groupe a fait le choix de tester un certain nombre de technologies. Nous avons constaté que si vous n’intégrez pas la technologie au sein d’un projet d’établissement en le partageant avec les équipes, cela ne fonctionnera pas : c’est un gadget technologique qui est mis dans un coin et qui n’est pas utilisé. Ce qui est primordial, c’est de constater la logique et l’environnement propres à chaque établissement et de s’y adapter. »

Le résident au cœur du projet technologique

Au sein même de chaque établissement, c’est avant tout le résident qu’il faut placer au cœur du questionnement sur la technologie. « Il faut être lucide, résume Alain Seknazi, la technologie va de plus en plus entrer dans l’Ehpad. Mais il faut le faire petit à petit, l’adapter aux projets de chaque établissement et de chaque résident. » Il faut alors tenir compte des habitudes de chacun, de ses besoins spécifiques et de son degré de dépendance. « C’est un projet individualisé, renchérit le Directeur général adjoint du secteur médico-social chez Domus Vi. Il ne faut pas que la technologie soit la même dans chaque chambre. Par exemple, nous travaillons sur un dispositif de capteurs intégrés dans le lit du résident pour surveiller d’éventuelles longues absences durant la nuit et ainsi lutter contre les chutes. Mais si nous savons que l’un des résidents a pour habitude de se lever la nuit et de contempler ce qui se passe par la fenêtre, on règlera alors les capteurs sur une durée différente pour lui laisser la liberté de faire ce qu’il aime faire. Il faut adapter chaque dispositif technologique en fonction du projet individuel de chaque résident. »

Plus largement, c’est aussi avec la famille, les proches et les aidants du résident que le défi technologique doit être relevé, notamment lorsque le résident est atteint de troubles cognitifs. Et ce, toujours avec leur accord, sans rien imposer. « Il faut intégrer au dispositif la famille, laquelle culpabilise de confier son parent. C’est toujours un cap difficile à passer. Souvent, quand elle découvre les petits effectifs de personnel, notamment la nuit, elle s’inquiète. Lui expliquer que des systèmes technologiques sont mis en place, par exemple dans le cadre d’une veille sécuritaire, et qu’ainsi le résident n’est pas livré à lui-même est un élément rassurant pour elles », explique Alain Seknazi. Le défi technologique doit donc être pensé dans une optique générale en tenant compte autant des risques que des besoins de chaque acteur.

Optimiser les outils de pilotage

Dans le domaine de l’administration et de l’organisation des établissements, les avis sont là encore concordants : la technologie doit permettre de mettre en place des outils pour optimiser le fonctionnement des établissements, consolider la coordination, fluidifier la circulation de l’information, sécuriser et renforcer le parcours de soins. Ainsi, pour Jean-François Goglin, conseiller national en systèmes d’information de santé à la Fehap (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne), « la technologie peut aider à la gestion administrative mais tous les établissements sont aujourd’hui informatisés à ce niveau. » « L’enjeu pour demain est plutôt d’avoir de bons systèmes décisionnels pour la prise de décision et pas simplement d’avoir des chiffres sur l’écran. C’est nécessaire mais pas suffisant : il faut des outils simples et efficaces qui permettent d’apporter une vision à l’instant T de la situation d’un établissement. Cela reste à construire. L’enjeu des prochaines années est d’optimiser le pilotage médico-économique, c’est-à-dire d’être capable de décomposer finement les coûts. »

L’objectif ? Cibler au mieux les besoins et s’équiper en fonction afin de changer les procédures usuelles pour retravailler l’organisation interne de l’établissement et la simplifier. S’il est bien étudié en amont et efficacement mis en place, « le système va faire de façon automatisée des choses qui n’ont pas grand intérêt, que l’on faisait à la main et parfois mal, avec des erreurs. Il pourra même corriger des erreurs, éviter des ressaisies et effectuer des contrôles. Résultat : on va gagner du temps et en efficacité » prédit Jean-François Goglin.