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En savoir plus sur les EHPAD

PREMIERE PARTIE

Configuration actuelle d’un EHPAD

1) Caractéristiques fondamentales

La plateforme de la prise en charge des personnes âgées est constituée de trois types d’établissements. Il y a les maisons de retraite, les logements-foyers et les unités de soins de longue durée (USLD). En 2012, selon les enquêtes réalisées par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) :

Les pourcentages respectifs de leur capacité d’accueil affichent : 77,2 %, 17,9 % et 4,7%.

Ce sont les maisons de retraite médicalisées compétentes dans la prise en charge des personnes de 60 ans et plus, en perte d’autonomie, qui ont le statut d’EHPAD. Cette compétence procède d’une convention tripartite, valable pour une durée de cinq ans. Cette convention existe entre l’établissement, le Conseil général et l’Agence Régionale de Santé (ARS). Les accords portent notamment sur la qualité de la prestation en matière de soins et d’hébergement. Avec les exigences que ce dernier requiert en commodités, ainsi que sur les ressources dont dispose l’établissement pour son fonctionnement. A cet effet est établie la gamme des tarifs à proposer aux résidents, comprenant trois catégories : hébergement, soins et dépendance. Ladite convention a évolué depuis sa mise en œuvre en 1997. Elle a adopté, en 2007, un nouveau schéma en termes de soins médicaux. elle est dénommée « pathossification », lequel vise à répondre d’une manière plus pertinente à la dépendance.

2) Caractéristiques fondamentales. Deuxième partie

Un EHPAD a la possibilité de disposer soit du statut juridique d’un établissement public soit de celui d’un établissement privé. Dans le premier cas, il peut être indépendant sinon fonctionner parallèlement à un hôpital ou tout simplement un établissement sanitaire. Sa capacité d’accueil est généralement importante. Dans le second, il peut avoir un but soit non lucratif (associatif), soit lucratif (à caractère commercial). Ce sont des configurations souvent de petite capacité. Actuellement, celles à caractère commercial prennent de plus en plus de l’envergure. Elles s’orientent vers les personnes âgées à haut degré de dépendance.

Sur le plan économique, deux acteurs régissent le fonctionnement d’un EHPAD. Le premier opère dans le cadre de l’exploitation de l’établissement, embrassant dès lors les domaines de son activité, de son financement et de son extension. Le second intervient au niveau de l’immobilier en concédant l’établissement (en tant que bien immobilier) au premier, moyennant un loyer.

3) Les revenus

Les revenus des EHPAD sont composés des trois catégories de tarifs susmentionnés.

  • Le tarif soins (environ 20 % du chiffre d’affaires), variant selon les structures et non assujetti à la TVA, est assumé en totalité par l’Assurance-maladie. Il supporte les frais correspondant à la médicalisation de l’établissement, autrement dit à la rémunération du personnel médical et paramédical qui y prodigue leur savoir-faire.
  • Le tarif dépendance (environ 10 % du chiffre d’affaires) finance les dépenses liées à toutes les formes de services dont a besoin le résident en perte d’autonomie, et ce, excluant les soins médicaux. Le montant est évalué en fonction de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources). Le Conseil général s’acquitte en partie des frais correspondants à la dépendance, sous forme d’un subside octroyé à l’établissement, suivant les clauses de la convention tripartite évoquée infra. Le reste revient au résident qui doit honorer l’équivalent du tarif GIR 5 et 6 (Groupe Iso-Ressources), quel que soit son degré de dépendance. Le résident de la catégorie GIR 1 à 4 bénéficie de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) pour le paiement du reliquat du montant qui lui est affecté après déduction du montant relatif au tarif GIR 5 et 6 tel qu’il vient d’être énoncé.
  • Le tarif hébergement (environ 70 % du chiffre d’affaires), dont la décision fixant le montant est laissée à la libre initiative de l’établissement, garantit les services liés à l’hôtellerie, à la restauration, à l’entretien et aux divertissements. Il est assumé par le résident ou sa famille sauf si l’établissement bénéficie d’une aide sociale. Dans ce cas, c’est l’Agence Régionale de Santé (ARS) qui détermine le montant dudit tarif, et le résident peut jouir de l’Allocation Personnalisée au Logement (APL) ou de l’Allocation de Logement Social (ALS). La tendance est actuellement à la baisse quant au pourcentage de 70 % évoqué plus haut pour la part qu’occupe ce tarif sur le chiffre d’affaires global de l’établissement. En effet, la médicalisation de ce dernier génère des charges. Elles handicapent sensiblement les revenus y afférents, surtout si la structure n’est pas habilitée à l’aide sociale.

4) Le contour réglementaire. Première partie

  • C’est la loi 75-535 du 30 juin 1975 qui régit à la base un EHPAD : sa création, son extension et ses orientations au niveau social et médico-social. L’autorisation d’existence qui lui est alors octroyée est valide pour quinze ans. Une convention tripartite entre le Conseil général, l’Agence Régionale de Santé (ARS) et l’établissement en question figure dans les obligations de ce dernier lors de sa création. Les clauses y afférentes ont déjà été évoquées dans le paragraphe « Caractéristiques fondamentales ».

    Retouchée en 2002, ladite loi stipule également la structuration du secteur ainsi que les droits dévolus au résident. Aux termes d’une réglementation mise en place en 1990 : un contrat doit être conclu entre l’établissement d’accueil et ce dernier au moment de son admission. Y apparaît à cet effet le montant relatif aux services qui lui sont accordés, lequel ne doit pas accuser une augmentation au-delà d’un pourcentage autorisé, d’une année à une autre.

  • La tarification et le financement des EHPAD sont évalués suivant de nouvelles procédures mises en place par le décret 2001-388 du 4 mai 2001. A cet effet, les montants établis sont respectivement en corrélation avec les degrés de dépendance pris en considération. Ce qui permet de parfaire la qualité des soins et services proposés.
  • Un projet pour ramener tous les modes de tarification des EHPAD à un « tarif plafond » est en cours de réalisation depuis 2008. Il s’agit du « processus de convergence tarifaire ». Certains établissements connaîtront ainsi une tarification à la baisse tandis que d’autres à la hausse.
  • Bien que la fixation du tarif hébergement soit laissée à l’initiative de chaque structure, son augmentation est soumise à une mesure stipulée par un arrêté ministériel.
  • Ceci étant, depuis août 2010, la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) a intégralement modifié les instructions autour de la création, de l’extension ou de la transformation d’un EHPAD. Elle sollicite l’élaboration d’un cahier de charges précis en adéquation avec différentes caractéristiques :
    Sociales, géographiques, et avec le bassin d’emploi, du lieu d’implantation de l’établissement. Dans cette perspective, la décision relative à tout projet s’y rapportant ne revient plus aux opérateurs. Elle revient à l’autorité de tutelle qui procède par appel d’offres.
  • 4) Le contour réglementaire. Deuxième partie

  • Les aides financières ont chacune leurs spécificités.
    • L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) contribue à l’acquittement des frais occasionnés par la dépendance des personnes âgées de 60 ans et plus. Soit en perte d’autonomie, ou qu’elles soient en EHPAD ou à domicile. Son montant est proportionnel au degré de dépendance évalué selon la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources).

      Cette dernière permet de classer les dépendances en six groupes allant de la dépendance totale : GIR 1 (Groupe Iso-Ressources), à l’absence de dépendance : GIR 6. L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), calculée au niveau national suivant une échelle préétablie, ne couvre pas la totalité du tarif dépendance. Elle constitue le solde de ce dernier après déduction du ticket modérateur que constitue l’apport financier de l’allocataire. La convention tripartite citée infra permet parfois à l’établissement de jouir d’une APA accordée par le Conseil général. Sous forme de dotation globale. Cela ne déroge pas pour autant de l’obligation du ticket modérateur.

    • L’Allocation de Logement à caractère Social (ALS) ainsi que l’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) concourent, comme leur désignation l’indique, au niveau du tarif hébergement. La première est tributaire des caractéristiques de la structure en termes de prestation et des particularités de son territoire. Elle dépend aussi des ressources du bénéficiaire lui-même. La deuxième touche les personnes de 65 ans et plus. Elle est aussi soumise à des conditions relatives au statut de l’établissement. Mais aussi aux moyens financiers de l’allocataire.
  • Une réforme du financement de la dépendance est en gestation depuis 2011. Elle vise à satisfaire les demandes et à maintenir à long terme l’octroi d’allocations surtout à l’endroit des plus démunis. Mais l’exploration de ses tenants et aboutissants semble encore nécessiter aujourd’hui de longs débats. La dernière mesure prise en la matière figure dans le Projet de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2013 (PLFSS). Il s’agit d’une « participation » financière dénommée Contribution Additionnelle de Solidarité pour l’Autonomie (CASA), qui affecte les pensions des retraités imposables.

DEUXIEME PARTIE

Les contraintes liées à la configuration actuelle

1) L’environnement

  • Les phénomènes démographiques actuels, à savoir le rallongement de la durée moyenne de vie et l’augmentation de la moyenne d’âge annoncent le vieillissement galopant de la population française. Voici Les projections de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE):

    Elles prévoient un effectif de la population française de 60 ans et plus, de l’ordre de 17,3 millions en 2020 ; de 21,9 millions en 2040 ; et de 23,5 millions en 2060.

    La dépendance allant généralement de pair avec l’augmentation en âge, cette tendance rend a priori les EHPAD incontournables. D’autant plus que des facteurs socioculturels tels que la dispersion des composantes familiales entraînent ces changements :

    laquelle limite la mobilité et la disponibilité de celles-ci. Les nouvelles formes qu’a prises la cellule familiale, la diminution du nombre d’aidants informels. Elles obligent les personnes âgées en perte d’autonomie à recourir aux EHPAD.

    Il est cependant difficile d’évaluer aujourd’hui d’une manière rationnelle cet accroissement supposé de la dépendance. En effet, le rallongement de la durée moyenne de vie sous-entend un meilleur traitement de l’individu au niveau de la santé. Ce qui entraîne, ipso facto, une réduction du taux de prévalence.

  • Les aidants informels, des personnes non professionnelles qui proposent leurs aides aux personnes âgées dépendantes dans les menus actes quotidiens, verront leur nombre à la baisse à l’orée de 2040. Il s’agit de femmes et d’hommes âgés de 50 à 79 ans. D’après les données de l’INSEE et de la DRESS, les premières constituaient, en 2007, les 50 % de cette population particulière, tandis que les seconds, formaient les 25 %. Une évolution de 2,3 % est prévue, en 2040, pour les femmes, et du côté de la barbe, elle serait de 4,2 %.
  • La question de la solvabilité demeure un des points cruciaux qui freine les demandes en EHPAD. En effet, après calcul, déduction faite des différentes allocations offertes, le montant qui reste à la charge du requérant s’élève au-delà des revenus de ce dernier. Ce qui le contraint parfois à demeurer à domicile.
  • Le montant des dépenses de l’Assurance maladie impliquées dans les soins médicaux apportés aux personnes âgées dépendantes, à domicile (Services de Soins à domicile : SSAD) ou dans un établissement, a toujours connu un accroissement d’année en année. Toutefois, avec la crise des financements publics et la pression sur les dépenses publiques qui s’ensuit, l’évolution du montant en question a été notablement ralentie.

2) L’activité des EHPAD et ses composantes

Actuellement, les éléments décisifs qui entrent en jeu dans l’activité des EHPAD sont schématiquement les suivants :

  • Le vieillissement de la population avec le rallongement de la durée moyenne de vie et l’augmentation de la moyenne d’âge.
  • L’augmentation des personnes âgées dépendantes qui en résulte.
  • La diversification des pathologies chroniques liées à la vieillesse.
  • La restriction en nombre des ressources humaines dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

Cet état de fait implique ainsi l’accroissement de la demande en EHPAD. Et, normalement, l’augmentation des apports financiers en matière de soins. Nous venons cependant de notifier infra que l’aide garantie par l’Assurance maladie dans les soins médicaux est en régression. Il en sera de même des allocations des pouvoirs publics. Si une réforme du financement des personnes âgées dépendantes ne puisse être élaborée en profondeur. Elle doit entrer en vigueur au moment propice.
Malgré cela, la hausse des prix des maisons de retraite peut agir positivement sur le chiffre d’affaires de l’établissement.